慢性心力衰竭中西医治疗策略的对比和启示

黄平东

经过近半个世纪的发展,慢性心力衰竭中西医的治疗策略发生了很大的改变,尤其是西医治疗慢性心力衰竭已经进入了一个全新的阶段,给中医论治慢性心力衰竭带来了许多有益的启示。

1 慢性心力衰竭西医治疗策略的演变

慢性心力衰竭西医治疗策略的改变取决于其病理生理机制的进展,从20世纪40年代的心-肾机制,到现代的心脏重构机制,对于慢性心力衰竭发生发展机制的认识有了很大的改变,与之相应的治疗策略也有了很大的飞跃,主要包括以下几个阶段。

1.1 短期对症支持策略——纠正血流动力学异常 20世纪40年代～60年代慢性心力衰竭的病理生理机制是心-肾机制,认为慢性心力衰竭的主要原因是肾脏灌注不足、水钠潴留[1]。60年代～80年代则更进一步提出心脏-循环机制,认为室壁张力增高是慢性心力衰竭的主要原因。心脏因损伤而致左室肥厚和扩张,左心室功能减低引起前负荷与后负荷增加;左心室增大引起室壁张力增高,心脏做功减少[2]。血流动力学异常被认为是慢性心力衰竭发生发展的核心环节。在这一阶段,慢性心力衰竭的治疗策略主要是纠正血流动力学异常,强心、利尿、扩张血管是主要的治疗方法。这显然是一种短期的对症支持策略,但其后的研究发现,短期症状的改善并没有带来长期的获益。

1.2 长期修复性策略——拮抗神经内分泌的激活 20世纪80年代后期,神经-体液机制逐步明确,认为交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及其他神经体液因子等一系列神经内分泌激素的激活不仅对血流动力学有恶化作用,而且有独立于血流动力学的对心肌的直接毒性作用,从而促进慢性心力衰竭的发生和发展。拮抗慢性心力衰竭时神经内分泌的激活是这一阶段的治疗策略,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂是主要的代表。这种策略并非将短期症状的改善作为目标,相反某些治疗措施如β受体阻滞剂甚至可使症状加重,但却可以对衰竭的心脏起到一定程度的修复作用从而能够改善慢性心力衰竭的长期预后。

1.3 全程综合防治策略——预防、阻断和逆转心脏重构 20世纪90年代后,逐渐确立了心脏重构是心力衰竭发生发展的基本机制[3]。在初始的心肌损伤以后,神经激素-细胞因子系统的长期、慢性激活促进心脏重构,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经激素-细胞因子等,如此形成恶性循环。于是预防、阻断和逆转心脏重构成为到目前为止慢性心力衰竭的治疗策略,具体主要包括进一步拮抗神经内分泌的激活以阻断心脏重构的发生和恶化、修复受损心肌以逆转心脏重构,具体措施包括:在ACEI、β受体阻滞剂基础上应用醛固酮拮抗剂、内皮素拮抗剂等,同步化治疗,干细胞和基因治疗等。

自从AHA/ACC于2001年提出将慢性心力衰竭分为A、B、C、D期进行治疗,对于心力衰竭高危因素的防治将慢性心力衰竭的预防提到了与治疗同等重要的地位,再加上心力衰竭终末期的替代治疗和心脏移植,使慢性心力衰竭从萌芽到发生发展的全过程均被纳入防治的范围,而越来越多药物和治疗措施的涌现则使慢性心力衰竭的防治越来越综合。

循证医学的理念的融入更将慢性心力衰竭的治疗策略提到了一个新的高度,治疗的目标不仅局限于改善病人的症状、相关血流动力学参数和提高运动能力,还需要提高患者的生存质量、延长寿命和降低病死率。

2 慢性心力衰竭中医论治策略

尽管中医治疗慢性心力衰竭相关病证有数千年的历史,但从严格意义上而言,中医治疗慢性心力衰竭仅走过了半个多世纪的历程,中医认为,慢性心力衰竭属本虚标实之证,故而总的策略概括而言就是扶正祛邪,不同之处主要在于论治的方法,主要包括辨证论治、辨病论治以及病证结合论治。

2.1 辨证论治 辨证论治是中医的特色,慢性心力衰竭作为许多疾病所导致的一种严重的综合征,其中医证候是较为复杂的,辨证也因此难免复杂化和多样化,辨证的方法以脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证为主。临床辨证分型论治至今难以统一,不仅分型的数量相去甚远,具体分型更是各不相同。但就中医辨证论治而言,不同个体的辨证结论很难相同,所以分为数型进行治疗严格来说并非完全意义上辨证论治;其次,慢性心力衰竭许多主要症状为发作性,缓解期的辨证则并非针对本病,尤其是对于代偿期的患者更是无证可辨。目前慢性心力衰竭中医辨证分型论治的缺陷是显而易见的,严格意义上的辨证论治则因其主观经验性而难以进行科学总结和研究。

2.2 辨病论治 尽管辨病论治早在《内经》中即有记载,东汉张仲景在确立辨证论治原则的同时也有大量辨病论治的阐述,而针对西医疾病进行辨病论治则是近几十年中医临床研究的热点,专法专方的研究就是其中的代表。慢性心力衰竭的中医专法专方治疗在近二、三十年进行了广泛的临床研究,益气温阳、活血利水是目前被许多中医家接受的治疗慢性心力衰竭的常用大法,而专方则多是此四类治法的不同药物配伍。但此种辨病论治仅针对慢性心力衰竭的共性证候,而没有兼顾临床个体性差异,更没有体现中医辨证论治的精髓。虽然以专法专方为代表的辨病论治便于进行中医临床和实验研究,但这仅仅是中医临床的一小部分,很多仅停留于实验研究阶段,而且没有体现中医的特色,故而很难取得突破性进展。

2.3 病证结合论治 病证结合论治早在张仲景的《金匮要略》中已有描述,但现代意义的病证结合论治则是中医现代化的产物,正如陈可冀教授所说“病证结合是历史发展的必然”[4]。在西医为主、中西医并存的时代,中医临床现代化理所当然离不开西医的影响,针对西医疾病的病理生理机制和临床表现,特别是凭借现代先进检测手段所发现的非肉眼所能见的微观征象,运用中医相关理论进行分析和归纳,然后予以遣方用药,这就是病证结合论治的关键所在。这种论治并非传统的辨证和辨病的简单结合,因为这里所说的“证”和“病”已经添加了西医的成分。就慢性心力衰竭而言,病就是慢性心力衰竭综合征而非中医的“心水”“心力衰竭”之类,证则是在综合慢性心力衰竭患者宏观征象及特征性微观表现的基础上用中医相关理论加以分析后所得出的证候,这样的病证结合论治在保留中医特色的同时也实现了与西医疾病病理生理研究进展的同步。

3 慢性心力衰竭中西医治疗策略的对比及启示

慢性心力衰竭西医治疗策略实现了由短期到全程、由少数器官到全身神经内分泌系统、从单纯的治疗到预防和治疗并重,从改善症状到延长寿命和提高生存质量的演变。但中医对于慢性心力衰竭的论治则至今未能到达应有的共识,传统辨证论治不利于进行科学的总结和推广,简单的辨病论治迎合了西医的某些要求而丧失了中医本身应有的特色,病证结合论治则尚处于研究阶段而未能形成完备的体系。

慢性心力衰竭西医治疗策略可以给本病的中医论治带来许多有益的启示。第一,慢性心力衰竭的中医论治模式应该坚持和突出中医自身的特色和优势。对于慢性心力衰竭而言,西医治疗策略体现了对于整体、预防和长期预后的重视,而这些其实正是中医的特色和优势所在,整体观念、治未病是中医理论的精髓,而标本兼治所带来的短期疗效和长期获益则一直是中医作为硕果仅存的传统医学的生命力所在,但目前中医科研重实验轻临床的倾向使这些特色和优势没有得到应有的发掘。在循证医学时代,应该将重点放在进一步提高中医治疗慢性心力衰竭的临床疗效,建立完善的中医论治体系,在改善症状的同时提高生存质量和延长寿命,这就需要将研究的重点放在临床而不是动物实验。第二,要着重开展慢性心力衰竭的中医病机研究,尤其是证候及其演变规律的研究。慢性心力衰竭西医治疗策略的每一次改变都是以本病病理生理的突破性进展为前提的,慢性心力衰竭中医新的论治模式的建立也必须以本病中医病机认识质的飞跃为先导,目前对于慢性心力衰竭中医病机的研究虽然数量不少,但因为样本量小、设计不够严谨、过分注重指标的新颖而未能取得突破。从中医的理论特质出发,运用现代科研方法和技术设备,结合西医的相关理论和研究进展,进行大样本的慢性心力衰竭中医证候的临床研究是目前较为迫切的任务。第三,慢性心力衰竭中医病证结合论治体系应该是一个多层次、分阶段的综合体系,西医的分期治疗策略可以提供很好的借鉴,中医病症结合论治在慢性心力衰竭代偿期应以病为重、以证为辅,在失代偿期则应病证并重,针对不同的原发病因和个体体质基础采取相应的论治策略和治疗措施。

[1] Packer M.H ow should physicians view heart failure?The philosophical and physiological evolution of three conceptualmodels of the disease[J].Am JCardiol,1993,71:3-11.

[2] Pep per G,Lee RW.Sym pathetic activation in heart failu re and its treatmentwith B-blockade[J].A rch Intern Med,1999,159:225-234.

[3] 戴闺柱.世纪之交的心力衰竭[J].中华心血管病杂志,2001,29(11):641-643.

[4] 陈可冀,宋军.病证结合的临床研究是中西医结合临床研究的重要模式[J].世界科学技术-中医药现代化,2006,8(2):1-5.