从“痰瘀”辨证探讨冠心病中医证型的研究进展

刘 鹏,张 鹏

冠心病(CHD)是一种严重危害人们身体健康的常见病、多发病。CHD属中医“胸痹”“心痛”范畴。近年来,许多学者运用现代医学技术着手探讨CHD中医辨证分型的内在本质,试图为中医辨证分型提供一些可靠的客观依据,促进中医理论的发展。现在许多结果证实了“痰瘀”在CHD发病中有重要意义,以痰瘀为突破口探讨CHD中医辨证分型取得了一些成果,现综述如下。

1 CHD“痰瘀”辨证的渊源

痰瘀学说肇始于《黄帝内经》,在生理上,阐明了津血同源的相互关系,如《灵枢◦痈疽》云:“津液和调,变化而赤为血”。在病理上,体现了痰浊与瘀血的相关性。秦景明在《证因脉治》中云:“心痹之因……痰凝血滞”。杨士瀛在《仁斋直指方附遗◦方论》中指出:“真心痛,也可由气血痰水所犯而起”。清代龚信在《古今医鉴◦心痛》中提出:“心痹痛者……素有顽痰死血”。曹仁伯在《继志堂医案◦痹气门》中则明确提出:“胸痛彻背,是名胸痹……此痛不唯痰浊,且有瘀血,交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花”。不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关,而且采用了痰瘀同治的方法。《血证论◦阴阳水火气血论》曰:“瘀血既久,亦能化为痰水”。

脾为生痰之源,历来为中医所共识,但心脉瘀阻,瘀血生痰,在临床中也屡见不鲜。因瘀生于血,痰生于津,而津血同源,故血瘀可导致津变,这是瘀血生痰的关键病机。历代医家临床中也证实,瘀血内阻可影响津液输布,而出现津凝为痰之患。胸痹的发生是由痰致瘀,最终发生痰瘀互结证所致。痰瘀与冠心病发病关系密切[1]。冠心病患者常以饮食失节为重要病因,而饮食失节主要损伤脾胃的健运功能,从而聚津生痰、壅热生痰。长期劳逸失度、养尊处优、好逸少动者,易导致肥胖,形成痰浊体质,其血液往往处于“黏浓凝聚”状态,而血黏和肥胖均是冠心病的易患因素[2]。七情过激也是产生痰浊的主因,这类人群急躁冲动,喜怒无常,其发病率可增加2倍以上。

2 CHD“痰瘀”辨证对其病因、病机、治则的探讨

本病乃是心阳亏虚,心阴受损,以致“心痹者,脉不通”,痰瘀痹阻心络而成“冠心病”,为标实本虚之证。实,主要是痰和血瘀。气虚生痰,血滞成瘀。

现代血流动力学认为,血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素,这与中医所说的气的作用很相似[3]。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积,似可相当于痰的病证;血管内的粥样硬化斑块进一步发展,便会影响血液的流通,产生中医的所谓“瘀”。这些问题有待于进一步研究。

根据中医“痰”“瘀”理论与近几十年来的研究结论来看,冠心病痰瘀证可能是冠心病最重要的实证型之一[2]。主要原因可能是随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,以及竞争的日益激烈,空气环境的日渐污染,使冠心病的中医证候发生了重大变化。传统的气虚血瘀或气滞血瘀证类已较少见,而痰浊闭塞证类却大量增加。因此,应当大力提倡冠心病“痰瘀同治”。

大部分对冠心病心肌梗死的治疗方剂是以祛瘀为主[4]。但在冠心病早、中期以痰证为常见,而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看,心气虚(阳虚)兼痰浊者为多见,特别是早、中期患者,其后期则兼痰瘀者为多。而心肌梗死患者则以瘀闭为主,亦有痰瘀相兼者。临床运用活血祛痰方法治疗冠心病已取得一定的疗效,以血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤为代表方剂。

3 CHD从“痰瘀”辨证的客观基础

痰瘀互结(痰浊致瘀,瘀血生痰)、痰和瘀既是病理产物又是致病因素。由于人们对动物和高脂肪类食品的过量摄取和生活起居的好逸少动、气候环境的恶化等,使冠心病痰浊证的比例日渐增加。沈绍功[1]对1 260例冠心病进行中医证候研究发现瘀血证类占17%,而痰浊证类占63%。李凤文[5]发现冠心病血瘀、痰浊证均为血栓素B2(TXB2)升高为主,对气滞血瘀模型研究表明,形成气滞血瘀与血管内皮细胞代谢障碍有关,前列环素(PGI2)分泌较少,血栓素A2(TXA2)增多,导致血管痉挛,血栓形成加速致血瘀证。而周群等[6]认为,高脂血症是典型的痰证,其形成与自由基损伤相关。自由基损伤又可能是痰浊和瘀血产生的共同缘由之一[7]。李小兵等[8]通过对177例痰证病例、101例瘀证病例及129例痰瘀相兼证病例血液流变学、甲皱微循环等指标的比较研究,发现痰证、痰瘀相兼证、瘀证均有血液流变学指标的异常,反映血液黏滞性、浓稠性、凝固性及聚集性均有不同程度的增高。而痰证更突出地表现在纤维蛋白原、血浆比黏度的异常升高,反映血液的高凝、高黏状态。随着分子生物学技术在中医药研究领域的迅猛发展年来关于瘀血、痰浊等“内生五邪”与病理代谢产物刺激因异常表达,诱导原癌基因表达,促使基因调控失常等机制的研究,揭示了此类化痰祛瘀中药的干预基因调控,抑制癌基因表达等分子机制。痰浊瘀血状态与病性代谢产物积聚有关,继而分泌某些细胞或体液因子刺激因异常表达,引起细胞异常增殖[9]。

4 CHD从“痰瘀”辨证的中医辨证分型诊断标准研究

4.1 气虚血瘀,痰浊阻滞 邓铁涛认为,脾胃损伤使气血津液生化乏源,致中气衰弱心气不足,无力推动血运,脉道迟滞不畅,气虚不能自护则心悸动,久则脉络瘀阻;脾胃损伤,运化迟滞,内蕴生湿,上蒙胸阳致胸阳不展,湿浊凝聚为痰,阻滞胸阳,闭涩心脉则胸痹疼痛[9,10]。

4.2 气阴两虚,痰瘀痹阻 黄柳向等[11]根据中医传统理论“人年四十,阴气自半”“八八以后肾气衰”,认为肾虚不能鼓舞五脏之阳和滋养五脏之阴,导致心气阴两虚,心气虚运血无力加之阴血不足,脉道失满,血脉运行失畅则瘀血阻络;心气不足,胸阳失展,津液失布,凝而成痰,痰瘀交搏,痹阻于心脉则发为本病。

4.3 心阳亏虚,痰瘀同病 姜淑琴[12]认为人至老年,脏腑日衰,五脏俱虚,以致气血津液输布失调而致痰瘀同病。虚能致实,肾为人身元阳之根,贮藏命门之火,主司水液,老年人肾气渐衰,肾阳虚,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振;胸中阳气不足,鼓动血脉无力,心脉不通,变生瘀血,而致心脉瘀阻,故见心悸、心痛等表现;然胸阳不振,津液不得宣散亦可聚成痰浊,而成本病。

4.4 痰热瘀血,阻滞心脉 如张治祥[13]认为肾阴亏虚,不能上承滋养心阴,心阴不足,心火偏旺,灼津为痰,痹阻心脉。

4.5 诸脏腑功能失调,痰瘀互结 如吴焕林等[14]认为本病多由饮食失节、精神紧张、肥胖体质或年近衰老等因素影响脏腑功能,脾肾气化输布功能失调,肝胆疏泄调畅失司所致,病位在心脉,虚则在肾,涉及肝脾,实则痰浊、瘀血,不论何脏功能失调都可形成痰瘀互结状态,导致冠心病的发生。

王晓峰[15]参照沈宝藩的经验,把痰瘀同病分为血瘀偏重、痰湿偏重、痰热偏重和痰瘀交阻、久致气虚四型。王效菊等[16]主张分为寒痰瘀血、热痰瘀血两型。李洁等[17]则主张分为四型,气虚血瘀、痰浊阻滞型;气阴两虚、痰瘀痹阻型;心阳亏虚、痰瘀同病型;痰热瘀血、阻滞心脉型。中国中西医结合学会心血管学会冠心病辨证标准[18],将冠心病患者分8个基本证型:本虚证包括气虚、气阴两虚、阳虚、阴阳两虚;标实证包括血瘀、气滞、痰浊、寒凝。在分型治疗方面,根据文献[18,19]的标准和林钟香教授的临床经验,又将冠心病标实证(痰瘀辨证)分为下列3个复合证型:①痰浊血瘀型:胸痛有定处,或胸脘闷塞,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,苔白厚腻或黄厚腻,脉滑或滑数或细涩或结代;②气滞血瘀型:胸闷痛,憋气,遇怒则胸痛加重,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,苔薄脉弦细或涩;③寒凝血瘀型:胸痛甚,遇寒常发,舌质紫暗,脉细涩。凡具备各型中的3项以上症状可诊断。

总之,虽然各医家对CHD辨证分型的标准不统一,但是“痰瘀”辨证是多数医家的共识。

5 CHD“痰瘀”辨证现代学研究

5.1 痰瘀互结证与脂质代谢紊乱及血液流变学的相关性 高脂血症是痰浊的生化物质基础,引起细胞膜脂质代谢紊乱,导致脂质堆积,可谓“痰致瘀”。痰瘀同治可明显降低患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDH-C)含量,升高高密度脂蛋白(HDL-C),同时亦降低全血黏度、血浆黏度及纤维蛋原含量,改善血液流变性[21,22]。

5.2 痰瘀互结证与超氧化物歧化酶(SOD)活性和丙二醛(MDA)的相关性 动脉粥样硬化(AS)的发生亦与过氧化脂质(LPO)、SOD变化有关。当机体自由基动态平衡受损时,大量自由基通过氧化修饰LDL-C,最终形成AS斑块病变。此时明显增高的LPO又损伤动脉内皮细胞,加剧了AS的形成[23]。痰瘀同治方明显降低实验性动脉硬化、高脂血症家兔血MDA,升高SOD含量,对冠心病心绞痛的防治有积极作用[20]。

5.3 痰瘀互结证与血管活性物质的相关性 冠心病痰瘀证亦与血管活性物质的释放有关[23]。心血管组织分泌释放的血管活性物质在冠心病发生、发展中起着重要作用[24]。血液黏稠度显著增高为主要病理特点的痰瘀互结型冠心病心绞痛的重要发病机制之一[25]。NO、内皮素(ET)之间平衡是衡量内皮损伤程度的重要指标,也是引起和加剧心肌缺血性损伤的重要因素[26]。降钙素基因相关肽(CGRP)是与ET效应相反的血管活性物质,对缺血心肌有保护作用[27-29]。随着现代中医对冠心病心绞痛临床和实验研究的发展,活血、祛痰中药所具有的改善心肌缺血、调节舒缩血管活性多肽的作用已经被证实[30]。

5.4 痰瘀互结证与细胞凋亡的相关性 实验用高脂血清24 h造成内皮细胞凋亡,其程度与凋亡比例呈正相关。运用中药保护损伤的内皮细胞,在一定范围内减少凋亡的发生率。流式细胞仪检测显示,凋亡比例随高脂血清及中药量的增加而递增。这与长时间严重缺氧缺血导致的内皮细胞发生急性坏死有关。还发现在具有增殖能力的细胞系中,缺血性损伤可引起细胞周期的变化,表现为S期峰值降低,G期静止。

5.5 痰瘀互结证与基因表达的相关研究 外周血单核细胞(PBMC)中血小板衍化生长因子A(PDGF.A)mRNA表达增加,血管平滑肌细胞(VSM C)过度增殖在心血管疾病中有重要意义[30,31]。王东生[32]采用反转录-聚合酶链反应方法,观察PBMC中PDGF-Am RNA表达水平与中医“痰瘀”辨证之间的内在联系,并发现PBMC中PDGF-AmRNA的异常表达是“痰瘀”病理改变的分子生物学基础,很可能是CHD因虚(非痰非瘀)致实(痰瘀)、因实致虚、终致虚实夹杂的分子机制。有报道提出[33],编码载脂蛋白E的基因第一内含子内的增强子、位于+113位编码区的C/G多态性及第四外显子与冠心病的发病有密切关联。欧阳涛[34]采用聚合酶链式反应-限制性片段长度多态性(PCR.RFLP)技术检测载脂蛋白E的基因型,实验表明载脂蛋白E第一内含子增强子BspLI位点的G/G基因型可能是冠心病痰证及痰瘀互结证的易感基因型之一。

6 CHD“痰瘀”辨证客观指标的研究

6.1 血脂、脂蛋白 有资料表明[35,36],痰浊型冠心病与脂质代谢紊乱关系尤为密切。何剑平等[37]研究显示,在冠心病本虚证型之间及标实证型之间血TG、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC-HDL-C/HDL-C水平分别按气虚组、阳虚组、阴虚组、血瘀组、痰浊组排列顺序依次升高;而HDL-C水平则按这一顺序降低。冠心病痰瘀组各项指标与对照组相比皆有统计学意义,提示冠心病痰瘀型存在着明显紊乱的脂质代谢。黑卫可等[38]将56例患者分成痰瘀型、非痰瘀型两组,与健康人比较发现:痰瘀型男性TC、TG、LDL-C,女性TC、LDL-C明显高于健康人,且HDL-C均明显低于健康人;痰瘀型组TC、LDL-C均明显高于非痰瘀型组,且HDL-C均明显低于非痰瘀组。而张瞀等[39]发现经冠脉造影证实为冠心病患者的TC虽然随着痰瘀证加重有增加趋势,但都在临界水平以下,而不同证型间SLPG异常出现率为痰瘀型＞气滞血瘀型＞血瘀型＞痰浊型＞无夹证型,由此得出SLPG与痰瘀证分型的诊断明显相关。周暇青等[40]利用动物模型,以形态学为主,比较研究了活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治三种中医治法对实验性高脂血症兔主动脉内膜脂斑形成及脂质水平的影响,发现痰瘀同治法降低血清TC、TG、LDL-C、LPO和抗脂斑形成效果非常显著,从另一角度证实了血脂、脂蛋白水平与冠心病痰瘀证的相关性。

6.2 血液流变学 冠心病患者的血液流变都表现全血黏度、血浆黏度升高,这已成定论[41]。痰瘀型组的全血比黏度、血浆比黏度、红细胞沉降率、红细胞比容均明显高于健康人(P＜0.05或P＜0.01),说明痰瘀型冠心病比血瘀型冠心病的血流变变化更大;痰瘀型组的男性全血比黏度、血浆比黏度、红细胞沉降率,女性全血比黏度、血浆比黏度明显高于非痰瘀型组(P＜0.05或P＜0.01)。

6.3 微循环 冠心病的基本病理改变,表现在微循环上出现粒浮流甚至停滞等严重流态障碍。吕芳芳[42]认为:甲皱微循环气滞血瘀组以形态积分增高为主、伴流态积分增高;阳虚血瘀组以袢周积分为主;痰浊血瘀和阴虚血瘀组以袢周积分增高为主;气虚血瘀三项积分升高均不显著,但总积分升高显著,且低于其他3组。

6.4 CHD“痰瘀”辨证与CAG结果 血瘀相当于血液流变学异常,痰浊相当于冠脉管壁斑块形成,CHD中医病理变化由血瘀、痰浊、痰瘀互结自轻而重发展,与西医冠脉病变在一定程度上有一致性。李锋等[43]对51例CHD患者CAG结果的研究发现,痰瘀型26例,其中19例多支血管受累;血瘀型25例,仅8例多支血管受累,二者相比有统计学意义(P＜0.01)。张瞀[44]对75例CHD患者CAG结果分析发现,冠脉异常发生率痰浊型20.0%,血瘀型63.2%,痰瘀型75%,呈逐渐增高过程,因而中医痰瘀辨证在CHD中具有重要的临床价值。

6.5 CHD“痰瘀”辨证与超声心动图 从影像学诊断的水平来看,超声心动图作为一种无创的方法在冠心病的诊断上得到广泛的应用[45]。袁丽萍[46]观察98例确诊为冠心病患者超声心动图改变发现:痰瘀交阻型:左房左室内径、EPSS可能轻度扩大,室间隔或左室后壁运动障碍。与气滞血瘀型,气虚阳衰、心脉瘀阻型某些指标存在差异。

6.6 CHD“痰瘀”辨证与心电图 赵亚莉等[47]在263例冠心病患者中,以心肌缺血为主要表现占125例各型中心血瘀阻型为最高,计43例,占本组例数(68例)的63.24%,痰浊壅塞型占48.89%;心律失常在冠心病心血瘀阻型、痰浊壅塞型中所占百分比依次为16.18%、18.18%。

7 结 语

冠心病心绞痛从痰瘀论治已取得了可喜的进展。但就现有资料而言,临床报道较多而实验研究较少。基础研究上,部分冠心病相关证候的遗传信息研究已经成为有价值的中药疗效观察指标和预后判断参考指标。现代医学研究表明,冠心病常由于血脂升高致使血液黏滞度上升,血液黏滞性加大,有利于血栓形成,堵塞冠状动脉,发生心肌缺血;显然,这与中医“痰性重浊黏腻,易于壅塞脉道”的论述有异曲同工之妙。总之,中医从痰瘀论治是治疗冠心病心绞痛的一个有效途径,有广阔的发展前景,值得今后进一步研究。

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