血液透析抢救高钾所致恶性心律失常临床分析

蒋建平,谭佳英,雷 炎,卢 艳,李明晶,刘东辉

高血钾是较常见的威胁患者生命的代谢紊乱征,是急、慢性肾功能衰竭常见的合并症,而高钾血症又可导致严重的恶性心律失常,是急、慢性肾功能衰竭的主要死亡原因,及时有效的救治可使患者迅速转危为安。现将我科近年来血液透析救治的高钾血症所致恶性心律失常6例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例患者,男性4例,女性2例,年龄42岁～80岁,平均53岁。原发病:慢性肾炎 3例,2型糖尿病1例,高血压小动脉肾硬化症1例,蜂蛰伤1例,5例发展为慢性肾功能衰竭,1例发展至急性肾功能衰竭,4例行不规律血液透析,2例未行血液透析。其中有1例糖尿病患者长期服用卡托普利降压,间断服用螺内酯利尿。1例患者1月内出现4次高钾血症。

1.2 辅助检查与方法 血清钾测定采用离子电极法,以血清钾浓度高于5.5 mmol/L诊断为高钾血症,心电图(ECG)记录采用日本光电9130P12导联同步全自动心电图诊断仪 ,行常规ECG描记,高血钾ECG诊断标准与文献[1]相同。本组患者血钾(7.10～8.9)mmol/L,血肌酐(710.8～ 1 420.2)μmol/L,尿素氮(21.0～36.1)mmol/L。有1例患者血钠持续偏低波动于(109～ 130)mmol/L。

1.3 临床表现 6例患者入院前均有头晕、胸闷、心悸、气促、乏力等症状,4例血压高,2例血压测不到,3例发生窦室传导伴室内传导阻滞,1例为窦性心动过缓伴结性逸搏心律,1例为窦性停搏、交界性逸搏、频发室性早搏,另1例心电图示快速心律失常、室性心动过速。

1.4 治疗与转归 入院后立即采取不同的抢救措施,如应用抗心律失常药物对缓慢性心律失常给予阿托品、肾上腺素静注,异丙肾上腺素静滴,针对室速给予利多卡因、胺碘酮静滴,对休克患者,应用多巴胺、间羟胺纠正休克,同时作急症血液透析准备,6例患者均于1 h进行血液透析治疗。均使用瑞典金宝AK 95S血液透析机,透析器4例为CAHP-150美国百特空心纤维透析器,膜面积为1.5 m2,2例为 F6 130费森尤斯聚砜膜透析器,膜面积为 1.3 m2,使用碳酸氢盐透析液,血流量 200 ml/min～250 ml/min,透析液流量500 ml/min,透析时间为4.0 h～4.5 h,密切监测心率、心律及血钾变化。

2 讨 论

高血钾对心肌的传导和复极有十分重要的影响。高血钾降低了细胞内外钾的比例,改变了细胞膜的电位差,可影响心肌细胞的收缩功能和心脏的传导系统,导致各种严重心律失常,如心动过缓、传导阻滞、严重时可发生室性心动过速、室颤或心脏骤停[2]。若血钾＞6.5 mmol/L即属内科抢救急症。当血钾浓度升高到5.7 mmol/L时ECG出现T波高尖,双肢对称,P波消失[3]。而 Moulik等[4]认为当血清钾＞7.5 mmol/L时,才有可能发生窦室传导(窦房结不经心房正常传导系统而通过心房内特殊纤维束传入心室),P波出现振幅减少到消失。本组3例窦室传导血清钾分别为7.7 mmol/L、8.0mmol/L、8.5 mmol/L。当血清钾达12 mmol/L,一部分心肌先被激动而恢复,而另一部分心肌尚未去极,此时极易引起折返而导致室性异位节律,表现为室性心动过速、心室扑动和心室颤动,最后心脏停搏于舒张期。由于钾离子主要通过远曲小管随尿排泄,故当肾衰竭时,钾离子极易在体内潴留造成高钾血症。本组3例为尿毒症患者,由于透析不规律,引发高钾血症导致恶性心律失常。因此,对于慢性肾功能衰竭患者,一定要注意监测血钾变化,对维持性血液透析(HD)患者应加强护理宣教,使其增强HD的依从性,让其充分认识高钾血症可导致致命的严重后果。1例蜂蛰伤所致急性肾功能衰竭,由于无尿,内科药物治疗,血钾不能纠正而急症血透治疗。1例糖尿病合并慢性肾功能衰竭患者,长期服用ACEI类药物,间断口服螺内酯利尿,由于肾脏排钾能力下降和药物的双重因素,导致了高钾血症所致的恶性心律失常,所以对糖尿病肾功能不全时,应用ACEI类药物,一定要慎重,尤其是合并水肿时,尽量不要选择螺内酯等保钾利尿药。1例尿毒症患者,长期服用低钠盐,导致顽固性低钠血症和顽固性高钾血症同时存在,在1个月内出现4次高钾血症而行急症高钠血液透析,终止服用低钠盐后,血钠恢复正常,1年内未再发生高钾血症。因此,此类患者的治疗核心不是增加钾离子的排出而是补充氯化钠,随着钠离子浓度的升高,高钾血症自然纠正。本组6例经血液透析治疗高钾血症逆转恶性心律失常抢救成功,血液透析不失为一种抢救高钾血症所致严重恶性心律失常的最快最有效的方法。

[1] 郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2002:295-300.

[2] Martinea VA,Bradyji A,Guercia C.Severe hyperkalaemia with minimal electrocardiograph manifestatios:A report of seven cases[J].J Electrocardiol,1999,32:45-49.

[3] 夏友器,邓开伯.心律失常的临床分析与决策[M].北京:中国协和医科大学出版社,2002:66-71.

[4] Moulik PK,Nethaji C,Khaleeli AA,et al.Misleading electrocardiographic resuif in patient with hyperkalemia and diabetic katoaeidosis results of electrocardiography may mimic myocardial infarction in patients with severe metabolic disturbance[J].BMJ,2002,325:1346-1347.