张姝娟,袁 军,郭建雄,孟云清,萨茹拉
短暂性脑缺血发作(TIA)是神经内科常见急症,是公认的缺血性卒中最重要的危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特急警报。4%~8%的完全性卒中发生于TIA之后[1]。因此,积极探讨TIA的病因和发病机制,寻找有效的治疗途径,充分重视和及时治疗TIA对防治完全性脑卒中十分重要。大量研究发现血管病变是TIA发病的主要病因。现将96例TIA患者数字减影血管造影(DSA)检查结果分析如下。
1.1 一般资料 2005年4月—2008年5月我院神经内科收治的经颈动脉超声及经颅多普勒(TCD)检查提示或怀疑有颅内外动脉狭窄的 TIA患者 96例,其中男 65例(67.7%),女 31例(32.2%),年龄22岁~75岁(56岁±11岁)。符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[2]。排除标准:既往有脑卒中病史,曾行脑血管介入治疗、肿瘤及脑卒中患者。频发TIA共25例,其中颈动脉系统16例,椎-基动脉系统 9例。入院后均行头颅磁共振(MRI)或头颅CT、颈动脉超声、TCD、心脏彩超、心电图及血生化、纤维蛋白原、血尿便常规等检查。合并高血压病48例,糖尿病27例,冠心病14例,心房纤颤3例,长期吸烟43例。
1.2 DSA检查 96例患者均进行DSA检查,分别行主动脉弓、双侧颈总动脉 、颈内动脉、椎动脉及锁骨下动脉造影,必要时行颈外动脉造影。按照北美症状性颈动脉狭窄试验(NASCET)[3]计算血管狭窄程度。
1.3 血管狭窄程度分级 分为轻度狭窄(1%~49%)、中度狭窄(50%~69%);重度狭窄(70%~99%)、闭塞(100%)。
1.4 分组 按发病时临床表现分为颈内动脉系统TIA(ICA-TIA)组及椎-基底动脉系统TIA(UB-TIA)组;按年龄分为<50岁组及≥50岁组。发作≥2次/天为频发TIA组;发作<2次/天为非频发TIA组。
1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件处理,采用χ2检验。
2.1 血管病变分布情况 96例 TIA患者中78例颅内外共198支动脉狭窄或闭塞,18例未见异常,总异常率为81.2%(78/96),颅内动脉狭窄或闭塞57.5%(84/198),高于颅外动脉42.4%(84/198,)。颅外动脉狭窄22例,颅内动脉狭窄27例,颅内-外多发病变29例。颅外动脉狭窄中以ICA颅外段最多,颅内动脉狭窄中以大脑中动脉最多。颅外动脉狭窄的好发顺序依次为颈内动脉(ICA)、椎动脉(VA)、锁骨下动脉(SUB)、颈总总动脉(CCA);颅内动脉狭窄的好发顺序依次为大脑中动脉(MCA)、ICA、VA、大脑后动脉(PCA)、基底动脉(BA)、大脑前动脉(ACA)。详见表1。ICA-TIA组57例动脉狭窄以ICA颅外段狭窄为主,占46.3%,狭窄部位可见粥样硬化斑块46例(80.7%)。VB-TIA组21例,以椎动脉狭窄为主,占57.1%。狭窄部位可见粥样硬化斑块1 3例。颅内动脉狭窄ICA-TIA组以MCA为主;VB-TIA组以VA最多。详见表2。
表1 78例患者颅内外动脉狭窄分布情况支
表2 ICA-TIA组、VB-TIA组患者颅内外动脉狭窄分布情况 支
2.2 不同年龄患者动脉狭窄分布情况(见表3) <50岁组TIA患者中颅内动脉狭窄最多。23例中烟雾病2例,同型半胱氨酸血症4例,颅内动脉瘤2例,动脉炎1例。≥50岁组患者以颅内-外多发病变最多。<50岁组颅内动脉狭窄明显高于≥50岁组(χ2=7.015,P<0.01);而≥50岁组颅外动脉狭窄和颅内-外多发病变明显高于<50岁组(χ2=21.298、χ2=26.314,P<0.001)。
表3 不同年龄段患者动脉狭窄分布情况 例(%)
2.3 频发TIA及颅内盗血情况 频发TIA组2 5例中ICA-TIA 16例,动脉重度以上狭窄14例,全部合并有粥样硬化斑块形成。频发VB-TIA 9例,重度以上狭窄7例,频发组颅内、外血管总狭窄发生率为93.7%、重度狭窄及闭塞发生率84.0%,均高于非频发组(P<0.01)。
ICA-TIA组颅内盗血5例,3例为一侧颈内动脉起始部闭塞,2例为一侧大脑中动脉M1段闭塞,患侧大脑通过Willis环及软膜血管代偿供血。VB-TIA组颅内盗血2例,均为锁骨下动脉闭塞。
TIA是指由于大脑局灶性或区域性缺血产生相应区域的神经功能缺失症状,并在24 h内症状完全消失。25%TIA患者发生与其部位相同的脑梗死,约36%TIA 1个月内发展为脑梗死,50%12个月内发展为脑梗死[4]。因此对TIA患者必须迅速做出病因诊断,及时采取积极措施,才能阻止脑梗死的发生。
TIA的发病机制有多种学说,主要包括①微栓子-栓塞学说,栓子来源于颈部和颅内大动脉,最多来源于颈内动脉,尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块、附壁血栓脱落,随血液流入颅内,堵塞供血动脉,因栓子小,分解快,因而只引起一过性的临床症状。心脏瓣膜疾病、房颤也可产生心源性栓子导致TIA发作。②血流动力学及低灌注学说,颅内外动脉因粥样硬化致管腔狭窄或痉挛,引起一过性脑血供不足,或由于低血压、心功能不全、血液成分改变致血黏度增加等引起脑灌注不足,出现TIA症状;③盗血学说,无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞引起椎动脉-锁骨下动脉盗血,或颅内前后循环之间发生盗血;④血管痉挛学说,病变血管在某些刺激因素的作用下出现短暂性痉挛。微栓塞性TIA以颈动脉系统多见,而低灌注性TIA以椎-基底动脉系统更常见[4]。
本研究96例TIA患者中78例存在不同程度的动脉狭窄,证明颅内-外动脉狭窄是导致TIA发生最重要的原因。颈动脉粥样硬化斑块的发生率为80.7%,频发TIA的患者不但狭窄程度严重,且有斑块形成,证明颈动脉粥样硬化是导致动脉狭窄的重要原因。颅内动脉狭窄(57.5%)高于颅外动脉(42.4%),主要病变在颅内动脉,尤其是MCA,这与亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉的报道一致[5,6]。颅内动脉狭窄ICA-TIA组以MCA为多,VB-TIA组以VA狭窄最多,提示颈内动脉病变与前循环TIA发生密切相关,而椎-基底动脉的狭窄或闭塞与后循环TIA的发生密切相关。同时发现ICA-TIA可并存椎-基底动脉系统动脉狭窄或闭塞;VB-TIA可并存颅内动脉系统狭窄或闭塞,颅内外联合病变达37.1%,提示临床工作中要充分考虑血管病变的复杂性。7例患者存在颅内外动脉盗血,提示颅内外动脉盗血引起颅内血流再分配也是大动脉狭窄性TIA的产生原因,当一侧动脉有严重狭窄,可以通过Willis环获得代偿。锁骨下动脉盗血综合征,是引起椎-基底动脉系统TIA的重要原因之一[7]。
本研究中男性比例明显高于女性,可能与男性伴发相关的高危因素较多有关。<50岁组颅内动脉狭窄明显高于≥50岁组,与相关报道一致[8]。青壮年患者应多注意颈内动脉颅内段狭窄,烟雾病、动脉炎、脑动静脉畸形、脑动脉瘤等;大于50岁TIA患者应多注意动脉粥样硬化引起的颅外段动脉狭窄和颅内-外多发病变,从而采取相应的治疗措施。
DSA是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段,可清晰地显示颅内外动脉的狭窄程度、病变性质,了解侧支循环情况,经血管内溶栓治疗较静脉溶栓有效和安全,可为血管内介入治疗提供可靠依据。但因其创伤性和价格较贵及技术设备的要求,尚不能成为常规检查手段。本研究对颈动脉超声及TCD检查提示或怀疑存在动脉狭窄的96例患者进行DSA检查,异常率达81.2%,表明血管超声检查可作为TIA重要的普查筛选手段。
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