困难气管插管的麻醉处理

陶芸生，吴向南

（安徽省安庆市海军安庆医院麻醉科，安徽安庆 246003）

术前已确认或怀疑有困难气管插管的患者，原则上不应使用全麻诱导，特别在诱导期不能使用肌松药，应进行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正确应答和自主呼吸状态，但是有一点必须要强调：对于小儿、情绪紧张及意识不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管；饱胃患者应避免胃内容物反流引起误吸。回顾性分析2007～2009年我科遇到引起插管困难的因素及困难的方法，现报道如下：

1 临床资料

患者1，女，58岁，因“左下肺癌”拟在气管内麻醉下行“左下肺癌根治术”，患者个矮（150 cm），体胖（68 kg），颈部粗短，快速静脉诱导3次插管均未成功，待患者清醒后表麻下经口插管顺利完成。此患者是由于颈部粗短而导致气管插管困难，起先进行了静脉快速全麻诱导，但是声门显露困难，根据情况等患者清醒后，改用表面麻醉后清醒状态下插管成功，而且ASA制订的“困难气道处理方案”，对于术前评估气管插管困难的患者，安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。

患者2，女，40岁，因“胃癌”拟在气管内麻醉下行“胃癌根治术”。患者存在颈椎病3年，在术前访视患者时根据气管插管的评估方法（患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不在正常范围，致使口轴线、咽轴线和喉轴线难于重叠）将患者定性为困难气道，所以笔者依据困难气管插管进行麻醉准备，让患者保持清醒状态，在表面麻醉下进行了清醒气管插管。

患者3，男，65岁，因“胆囊结石”拟在气管内麻醉下行“LC术”。患者牙齿异常（门齿过度前突且有所松动），在静脉快速诱导后，插管时上齿支撑很难显露声门，用喉镜稍微用力，门齿脱落进入患者口腔内，紧急由麻醉护士使用插管钳将脱落的牙齿钳出来。因此对于门齿前突的患者不宜用力过猛，以免将上门齿撬歪，甚至脱落掉入气管内，宜采用导管置入法。

2 小结

气管插管在临床上应用越来越广泛，相应的插管困难及插管失败也就屡见不鲜。据国外资料统计，气管插管失败率为（5～35）/万；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01～2.00例/10 000例；全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%～75%，所以气管插管技术是每个临床麻醉医师应该熟练掌握的重要技术之一。有学者报道，在与麻醉有关的死亡中，约30%是由于困难气管插管所致[1]。因此，对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视，一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通气发生困难甚至无法进行，经气管插管最为安全可行，但如同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败，则对患者生命的威胁极大。

2.1 困难气道

美国麻醉医师协会（ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2＞90%的患者无法维持SpO2在90%以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管（difficult tracheal intubation）是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次[2]。依据我国实际情况将困难气管插管定义为：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10 min的称为困难气管插管；有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师，在我国相当于主治医师级别。

2.2 困难气道分级

2.2.1 Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。Ⅲ、Ⅳ级或无法置入直接喉镜均属困难插管[3]。

2.2.2 Mallampati分级 患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级：Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂；Ⅱ级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根遮盖；Ⅲ级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根，无法看到软腭。随着分级增加，困难插管的发生率也升高[4]。

2.2.3 依据喉镜暴露的程度分级 在实际的麻醉工作中，笔者发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；依据喉镜暴露的程度分为六级，Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端1/3；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。

2.3 气管插管困难的分类

根据患者及操作者的实际情况，笔者将困难气管插管分为三大类，①生理性的困难气管插管；②病理性的困难气管插管；③麻醉者操作技术不恰当或错误导致插管困难。临床上将生理性或病理性原因引起的气管插管失败统称为困难插管患者。下面就前两类情况进行分别阐述：

2.3.1 生理性的困难气管插管 ①肥胖颈部粗短患者，喉头轴线与口腔轴线的交角较大，不易调整到同一条线上；②先天性面颌畸形、牙齿异常门齿过度前突；③下颌骨发育不全、唇腭裂、颞颌关节活动度受限；④舌体肥大，会厌扁宽肥厚、过长，喉结过高、前突漏斗喉等。

2.3.2 病理性的困难气管插管 ①小口畸形，颈部化学烧伤、烧伤瘢痕挛缩，有的合并口周瘢痕；②先天性甲状腺功能低下，喉头水肿鼻疾病后鼻孔闭锁肿块；③声门下疾病，先天性狭窄，感染（哮喉）；④气管，纵隔肿瘤，颈部肿块，脊柱疾病（颈椎损伤、严重颈椎病、强直性脊椎炎）；⑤特殊体形者如脑垂体瘤、鸡胸、驼背、佝偻病等；⑥口腔内或颈部巨大肿瘤；⑦喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤后继发喉头气管狭窄等。

2.4 气管插管的评估方法

每位患者在手术前1 d麻醉医师均要去术前访视，所以对患者气道的评估尤其重要。笔者在实际的临床工作中总结了以下的评估方法：患者身体保持正中位，尽力头后仰后曲枕寰关节，然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲（25°～35°），而头部后仰，寰枕关节伸展最佳，口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线，此位称为 “嗅物位”或“Magill”位。在此位置，舌遮咽部较少，喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时，可以伸展35°。检查方法如下：患者坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确的测量，也可用目视法进行估计分级：Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低；Ⅱ级降低1/3；Ⅲ级降低2/3；Ⅳ级完全降低。寰枕关节伸展下降时，为使喉镜暴露声门，就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物，目测患者头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级：Ⅰ级，正常可以伸展 35°；Ⅱ级 35°～25°；Ⅲ级25°～15°；Ⅳ级低于 15°。

2.5 困难气管插管的术前准备

麻醉医师在术前访视患者后心中就会有个大体的了解，对于预计有气管插管困难的患者，应该首选在清醒的状态下或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管，不能轻易作全麻诱导。一般情况，麻醉医师应该选择自己最熟悉的方法，麻醉诱导前最好有两个麻醉医师及以上一起给患者进行气管插管，而且做气管插管前必须做好充分的准备。

2.5.1 麻醉器械和物品的准备 包括麻醉机、气管导管及固定气管导管所需物品、喉镜、吸引器和吸痰管、麻醉药品、特殊器械（喉罩、光帮、纤维光导气管镜、气管切开包）等。

2.5.2 患者的准备 患者的心理准备尤为重要，尤其是采用清醒插管的患者，必须获得患者的理解和配合。患者进入手术室以后进行局部的表面麻醉及用一些适量的镇静镇痛药物，可以缓解患者的恐惧和焦虑，提高患者耐受气管插管的操作。

气管插管是保持呼吸道通畅、便于呼吸管理的确切方法，是麻醉和抢救危重患者时的一个重要措施。困难气管插管在临床也常遇见，快诱导下反复探插可造成咽喉部损伤、低氧、高血压、心律失常等，同时麻醉者情绪急躁，操作欠细欠佳，更加重了损伤和意外的发生，甚至可危及生命。有文献报道，麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%[5]。因此麻醉前应根据患者张口度、头颈活动度、口咽鼻腔情况并结合患者生理功能来判断插管困难性。处理气管插管困难的方法比较多，目前处理困难气道的常用方法，①经鼻盲探插管；②经口盲探插管（导管芯塑形法、指探引导法）；③光索引导法；④导引管引导法；⑤喉罩引导法；⑥纤维支气管镜（FB）引导法；⑦逆行气管插管；⑧气管切开插管。困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管，首先要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。就我科2008年以来发生过的5例困难气管插管病例，笔者体会，①熟练操作步骤。紧急情况下，不能慌张，在积极进行处理的情况下通知高年资的麻醉医师，尽量缩短操作时间，赢得充分的时间，提高了成功率和安全性。②困难气管内插管因多次试插和盲插，咽喉部多有出血、水肿，术野不清，应及时吸引干净。③气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5～1.0个ID。④在逆行气管插管时，最好用硬膜外导管牵引，牵引两端一定要拉紧，拉与送同步，在进入声门时，会有一定的阻力，应轻轻转动气管导管，将之送入气管内。⑤术后一定要严格控制拔管指征，待患者意识、自主呼吸恢复、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。目前解决困难气管插管的最佳办法是纤支镜插管，但设备昂贵，难以普及。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:928-931.

[2]吕娇阳.麻醉中困难气管插管的处理[J].中国误诊学杂志,2007,7(5):1948.

[3]Koh LK,Kong CE,Yam PC.The modified cormack lehane score for the grading of direct laryngoscopy:evaluation in the Asian population[J].Anaesth Intensive Care,2002,30:48-51.

[4]安刚,薛富善.困难气道的处理[M].北京:科学技术文献出版社,2001:372-404.

[5]丛寿耆.气管内插管困难的预测和处理[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,1997,3:174-176.