中医辨证论治治疗倒经

2010-02-17 23:44李硕熙张才圣
中国医药导报 2010年28期
关键词:牛膝经期月经

李硕熙,张才圣,黄 敏

(1.广州中医药大学研究生院,广东广州 528200;2.湖南省浏阳市中医院内科门诊,湖南浏阳 410300;3.广州中医药大学附属南海妇产儿童医院妇科,广东广州 528200)

倒经,是指每逢经行前后或正值经期,出现有规律的吐血或衄血者,并伴随月经周期作止,亦称 “经行吐衄”,“逆经”。 《叶氏女科证治·逆经》有“经不往下行,而从口鼻中出,名曰逆经”的记载。《沈氏女科辑要笺正·月事异常》云:“倒经一证,亦曰逆经,乃有升无降,倒行逆施,多由阴虚于下,阳反上冲,非重剂抑降,无以复其下行为顺之常,甚者且须攻破,方能顺降。盖气火之上扬,为病最急”[1]。该病相当于西医的代偿性月经。有人认为鼻黏膜与女性生殖器官之间有生理上的联系,故倒经多为鼻黏膜出血;也有人认为,子宫内膜异位症是引起倒经的原因[2]。鼻黏膜与女性生殖器官有生理联系,嗅觉神经与性中枢联系密切,有人将鼻黏膜视为原始性器官组成部分,因而倒经在鼻黏膜多见[3]。正常鼻黏膜内,存在雌、孕激素受体[4],鼻黏膜对雌激素受体较敏感,注射雌激素可使鼻黏膜充血、发红,毛细血管扩张、脆性增加,加之经期抗凝物质增多,因而发生周期性的鼻出血[3]。

1 病因病机

《灵枢·百病始生》谓:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”《素问·至真要大论》曰:“诸逆冲上,皆属于火。”本病的发生往往由于过食辛辣,脾胃蕴热,血热妄行;或肝郁气滞,郁而化火,气逆火炎;或阴虚内热,灼伤血分;或瘀血内阻,血不循经所致,食辛辣妄行。伤则血外溢,血外溢则衄血。”本症虽称逆经,但并未谓因《傅青主女科·经前腹痛吐血》中有“夫肝之性最急,宜顺而不宜逆,顺则气安,逆则气动;血随气为行止,气安则血安,气动则血动,亦勿怪其然也。”因血为气帅,血热则气热,气逆则血逆。《类证治裁》云:“按月倒经,血出鼻口,此由肝火上迫,不循常道。”临床以肝火上逆常见:中医认为经前期血海充盈,冲气旺盛,月经靠着冲气的推动而外排,且冲脉隶于阳明而附于肝,如果素体肝郁,郁而化热,冲气即可随肝火上炎,气逆血乱,血可从不同部位溢出,出现不同的血证[5]。肺肾阴虚者,乃冲脉气盛上逆,引虚火上炎,损伤肺络,血上溢而为吐衄。亦有胃火炽盛者,因冲脉隶于阳明,阳明热盛,冲脉受扰,其气挟热上逆,迫血妄行则发病。上述诸症迁延日久,或因煎熬津血结瘀,或因气郁血滞成瘀,血不循经,上逆而成倒经。

2 辨证论治

经血逆行,治疗时应本着“热者清之”、“逆者平之”的原则,以清热降逆,引血下行为其大法[6]。本病虽多以热为患,然亦有虚实二端,临床上应根据出血量及其颜色,月经期、量、色、质,兼证、舌、脉等辨证施治。兹分型如下,①胃火炽盛型[7]:表现为经前或经期吐血,衄血,或见便血,量较多且色鲜红,伴有口渴思饮、胸中烦热、口气臭秽,牙龈肿痛,咽干口燥,小便短赤,大便秘结,舌红苔黄,脉洪数。多伴见月经先期。治宜清胃泻火,引血下行。方用白虎汤合泻心汤加减。②肝经郁火型[1]:经前或经期吐血、衄血,量多,色鲜红,心烦易怒,或两胁胀痛,口苦咽干,头昏耳鸣,尿黄便结,舌红苔黄或黄腻,脉弦数。可有月经提前。治宜疏肝清热,引血下行。方用清肝引经汤加减。③肺肾阴虚型[1]:经前或经期吐血、衄血,量少、色暗红,头昏耳鸣,手足心热,两颧潮红,潮热咳嗽,咽干口渴,舌红或绛,苔花剥或无苔,脉细数。常有月经先期而少。治宜滋肾润肺,引血下行。拟方傅氏顺经汤加减。④瘀阻气逆型[7]:经期衄血,量少,色紫暗有块,常伴小腹疼痛拒按,肢体发麻,舌淡红,边有瘀斑或瘀紫,脉细弦。多有月经错后。治用活血化瘀,顺气降逆。选方血府逐瘀汤加减。

3 典型案例

患者1,女,33岁,已婚,文员,2007年就诊。月经14岁初潮,平素月经周期32 d,行经2 d。患者每于经期鼻衄,已1年余。末次月经8月9日,行经2 d。初诊见:鼻衄量少、色淡红,兼见面色恍白,胸闷气促,浑身无力。月经错后,经色紫暗,有瘀块,经前小腹胀痛。舌淡暗,苔白,脉细涩。诊断为脾虚血瘀、倒经逆行,以健脾益气、祛瘀止血为法。处方组成:当归15 g、白芍 15 g、熟地 20 g、川芎 9 g、桃仁 15 g、红花 9 g、茯苓 20 g、白术 20 g、党参 10 g、荆芥炭 10 g、代赭石 10 g、牛膝15 g、益母草20 g、甘草6 g,服药5剂,鼻衄止。复诊诉无经期衄血,仍感身倦乏力,经色稍暗,舌脉同前,去代赭石、荆芥炭,加艾叶10 g、蒲黄8 g,此后,每于经前服药,治疗2个月后未再鼻衄。随访1年,未复发。此属脾虚挟瘀、气不摄血之症,气虚无力摄血,血不循经,在下见经色紫暗,有瘀块,且有小腹胀痛,在上则表现为经期鼻衄量少、色淡红。气虚不能上荣头面,故见面色恍白;血不济心,可见胸闷气促;脾胃运化无力,营养不能达于四末,故浑身无力。舌淡暗,苔白,脉细涩皆为脾虚挟瘀之症。投以四君健脾益气,当归、白芍、益母草养血调经,桃仁、红花活血祛瘀,熟地滋肾养肝,荆芥炭止鼻衄,代赭石平冲降逆,牛膝引血下行,甘草调和诸药,全方合用,共奏健脾益气、祛瘀止血、引血下行之功。

患者2,21岁,学生,2005年就诊。月经14岁初潮,周期24 d,行经5 d。末次月经6月21日。2004年开始出现经前周期性鼻衄。2005年7月12日初诊见:鼻衄量多、色鲜红,伴心悸心烦,易怒,目赤,头昏头痛,小便黄。月经提前,量多色红。舌红苔黄,脉弦数。每因情志变化出现病情加重,乳房胀痛。辨证当为肝郁化火、肝气上逆、载血上行,法以疏肝清热、引血下行,方用中医妇科学4版教材之清肝引经汤加减,组方如下:当归 20 g、白芍 15 g、生地 20 g、丹皮 15 g、栀子 12 g、黄芩 9 g、川楝子 10 g、茜草 10 g、牛膝 20 g、白茅根 15 g、香附15 g、郁金10 g、甘草6 g,连用3剂,血量减少。继服3剂,衄血症状消失。三诊:未见经行吐衄,但仍有头胀、目赤,舌脉同前。上方加菊花15 g、薄荷10 g,以清头明目。后继以前方为基础方调理,共30剂而告诸症痊愈。经前鼻衄,月经提前,血量多、色鲜红均为血热表现,肝火扰心,故见心悸心烦,头昏头痛,目赤、易怒乃因肝郁化火,上扰清阳,热灼阴津则小便黄,舌红苔黄,脉弦数皆是肝热内盛之象。综合来看,本例乃因肝经郁火,随冲气上逆所致。清肝引经汤中当归、白芍养血柔肝,生地、丹皮凉血清热,栀子、黄芩清热降火,川楝子疏肝理气,茜草、茅根以增清热凉血之效,牛膝引血下行,更添女科要药香附、郁金行气解郁,疏肝理气而药到病除。

本病属中医妇科“月经病”范畴,总属于月经前后诸症,主要临床特征为每逢月经周期而吐血或衄血,经净后便逐渐停止[6],严重者可出现行经期鼻衄不止。当与外伤鼻衄及中医内科学血证中的吐血、衄血相鉴别:前者有明确的外伤史,如碰撞等原因而导致,其血多出自外伤一侧的鼻孔,经治疗后不再复发;后者无周期性规律;本病则与月经周期密切相关,一般在经前或经期内出现[8]。中医妇科强调本病病机特点为冲任督带的功能损伤,尤其是冲任二脉。由于本病衄血为经血倒逆,故治疗不能循常理,切勿见血止血,而应以清热降逆为主,止血药要少用,不要见血就止血,以清降顺气为主,使血能宁静,下达胞宫[6]。临床应辨虚热实热:实热者,宜清热凉血、引血下行;虚热者,宜养阴清热、引血下行。分清病位之不同:在胃者当清胃泻火,在肝者宜疏肝行气,在肺肾者应滋肾润肺。用药方面,当急则治其标,可给予纱布条涂白及粉、血余炭、乌贼骨粉填塞鼻腔,以期快速止血;无论何种证型均应加善治经产诸疾、引血下行之牛膝。此外,本病虽以清热降逆,引血下行为大法,但不可过用苦寒克伐之剂,以免耗伤气血。

临床上,倒经病因不同,证型各异,在正确辨证的同时,仍需把握好用药时机,仔细分析,对症遣方用药,方能痊愈。此外,尚需注意保持心情舒畅,忌辛辣、烧烤之品。

[1]欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:114,121-122.

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