活血化瘀法治疗脑出血急性期研究进展

宋 曦,刘 泰

随着人们生活质量的日益提高,脑出血的发病率有逐年增高的趋势,而此病的致残率、病死率居高不下,给家庭和社会增加了极大的负担。为此探讨在发病急性期最大限度降低患者病死率和致残率的各种治疗方法,仍是目前神经病学科研究的重要课题之一。近10年来中药活血化瘀法在脑出血急性期的应用已经证实对提高患者生存率和生活质量方面有显著疗效,本文就此概述如下。

1 脑出血急性期使用活血化瘀法治疗的机制

1.1 中医理论机制研究 目前中医界对该病的认识逐渐达成共识,认为脑出血病位在脑,其发病原因不外虚、风、火、痰、瘀、气六端,其病机为气血逆乱,脉络破损,血溢脉外,瘀血阻窍为脑出血的主要矛盾。清窍闭塞,半身不遂等均由瘀血阻窍所致。瘀血可与内风、痰浊并存,但瘀血证候贯穿于发病全过程。基于唐容川《血证论》中“故凡血症,总以祛瘀为安”“瘀血不去,则出血不止,新血不生”及“治风先治血,血行风自灭”等理论,各医家运用活血化瘀法治疗脑出血多有显著成效。

李奎生[1]总结脑出血病因主要是气血运行不畅,瘀阻脑脉,瘀是根本病因,痰浊是病理产物,进一步阻碍气机,闭塞清窍,使病情加重,故治疗上以活血化瘀为第一要义。郑国庆[2]认为活血化瘀法可以降低颅内压,减轻脑水肿,并能调节全身气血,抗应激反应,故活血化瘀法应贯穿于脑出血的整个治疗过程中。张宪忠等[3]观察脑出血患者使用强力脱水剂虽可使血肿周围水肿减轻,但亦导致血液浓缩,使血肿形成“瘀血”而影响吸收。刘泰[4]研究急性脑出血水肿期病机为脑出血后瘀血留滞脑络,气化失司,水液不行渗于脉外,发为水肿,由此总结出脑中蓄血和脑内蓄水的观点。

1.2 中医实验研究

1.2.1 血瘀状态实验研究 脑出血发生后,血液流变学多项指标呈现升高或延长,显示血液处于“浓、黏、凝、聚”的高凝状态,说明存在瘀血这一病理产物[5,6]。高慧娟等[7]对157例脑出血患者进行血液流变学检测,发现脑出血患者受高血压、动脉硬化等基础疾病影响,血液黏稠度增高,血流动力学障碍,有应用活血化瘀法的客观依据。也有资料表明,血液黏度的升高及血小板活化表达增强是血瘀证的微观辨证指标[8,9]。

1.2.2 方药实验研究 唐宇平等[10]经过动物实验证实大黄能降低颅内压,保护血脑屏障,减少水通道蛋白(AQP)-4的表达,从而治疗脑出血后急性期脑水肿。刘泰[11,12]依据“温阳化气,利水行瘀”治则研究健神利水Ⅰ号方与醒脑消肿胶囊治疗脑出血急性期脑水肿的安全持久脱水作用明显优于甘露醇,减小脑损伤灶体积,减轻间质及细胞水肿,改善微血管构筑。张永全等[13]进一步研究健神利水Ⅰ号对脑出血急性期血液流变性及超氧化物歧化酶均具有良好的改善作用,其机制可能与该药中活血化瘀中药成分具有降低血液高黏度、改善微血管流障碍、保护血管内皮和基膜稳定性以及利水成分的脱水作用,减轻脑水肿,缓解颅内压和局部压力,促进侧支循环开放和闭塞血管再通有关。

1.3 中医临床研究 诸多相关理论应用于临床也充分展示了活血化瘀中药的魅力。刘泰等[14,15]提出的健神利水Ⅰ号方治疗脑出血急性期脑水肿60例,总有效率、愈显率优于甘露醇,同时提高患者生存质量和降低致残率;其利尿作用虽不如甘露醇,但作用维持时间较长,减少对肾功能的损害。顾宁等[16]观察凉血通瘀注射液治疗急性脑出血患者近期疗效64例,临床总有效率和显效率优于单纯西医常规疗法,减轻神经功能损伤,降低致残率,同时迅速解除患者瘀热征象,缓解症状。高树良等[17]观察利水逐瘀法治疗高血压性脑出血颅内压增高患者50例,在常规西医治疗基础上配合利水逐瘀方法较单纯常规西医治疗疗效显著,脑水肿减轻,颅内压降低更明显,甘露醇用量明显减少,降低肾毒性,促进神经功能的及早恢复。

2 脑出血急性期活血化瘀法用药时机

虽然活血化瘀治疗脑出血的临床实践已基本打消了人们对活血化瘀治疗脑出血急性期可能会加重或引起出血的顾虑,但就应用时间窗问题大家仍存在分歧,大多数研究者认为脑出血继续出血主要发生在24 h内,尽管有些资料报道不一致,户文娟等[18]临床研究表明24 h后很少继续出血。李铁山等[19]总结6 h以内继续出血最多,24 h后很少继续出血。杨万章[20]根据临床经验指出,出血即时不宜用活血药,更不能用单纯的破血逐瘀药,应在发病24 h后,且生命体征平稳,无上消化道出血等出血倾向情况下开始应用。在发病后超早期或早期,更主张及时通腑启闭,开窍醒神。常诚[21]根据近年研究总结得出,在脑出血治疗中至少38%患者的血肿在出血后24 h内有扩大,其中多数出现在 3 h～4 h,少数病后2 d～14 d内病情加重者也系血肿扩大所致,故建议发病24 h内应以活血兼止血为主,用药如三七、蒲黄等,3 d内应慎用或小剂量运用破瘀通络之品,如虻虫、全蝎等,强调用药从小剂量开始。杨仲义等[22]认为,脑出血后应尽早改善微循环,以保护神经元,出于安全考虑,在发病48 h后使用活血化瘀药为宜,部分病轻患者,病情稳定在发病后24 h开始。赵耀东等[23]认为脑出血的发病机制在于血管壁的变化,与凝血机制障碍无关。脑出血后立即形成血肿,2 h～3 h后血肿已形成,一般不再扩大,6 h～7 h后仅为单纯血肿,故可施以活血化瘀治疗。

综合近几年来的文献报道,医者普遍以发病24 h后作为使用活血化瘀药物的前提条件,但仍需根据患者病情及辨证选择药物,应遵循一定的指征:中小量出血如小脑出血＜10 mL,基底节区出血＜30 mL;生命体征稳定;机体无凝血功能异常疾病及出血倾向;认清患者基础疾病,根据具体病例辨证施治,不拘泥于活血化瘀;维持基本治疗手段如控制血压、降颅压,维持水电解质营养平衡等,专项护理及康复工作需配合到位。

3 活血化瘀法在脑出血急性期的辨证应用

3.1 辨证与辨病相结合 中医治疗疾病讲求整体观念和辨证论治,辨证治疗脑出血有“血瘀”的一般共性,但也有其兼证及临床表现的特异性。对脑出血急性期这一危急重症,尤需辨病与辨证相结合,在施以活血化瘀为主的同时,配伍其他相应治法,以争取更为理想的治疗效果。临床具体使用时需要结合平肝熄风、清热凉血、豁痰开窍、通腑泻热、益气养阴等治疗方法施治。从以往的研究看,应用较多的活血化瘀药物有丹参、水蛭、三七、川芎、桃仁、红花、赤芍及大黄等,但缺乏对力猛势峻之破血逐瘀药的研究,为切实找出安全有效的药物及标准安全剂量范围至关重要。严容等[24]认为“血瘀证”是脑出血的一个共性,而“瘀血”产物又是引起各型中风病发生的关键因素,因此,辨“血瘀证”已不是一般含义上的辨证,实质上也起到了辨病的作用。常诚[21]认为部分患者血蓄脑腑,肢体不利,虽属血瘀范畴,但究其面白无华,畏寒,脉细之证候,乃气虚体质,所以单纯一味地活血化瘀并不能改善脑出血后的脑循环灌注不足,改从补气生血活血化瘀组方,则疗效显著。同样阳亢之人烦躁喜怒,血压波动大,早期应用活血化瘀之品治疗极易再出血,使病情恶化,配伍平潜清泻之品,则可稳定血压,防治结合。刘清泉等[25]把脑出血急性期分为三个阶段施治:第一层为闭证期,气机逆乱将化热生毒热盛伤阴;在破血化瘀调整气机基础上注重养阴解毒法的运用。第二层热甚伤阴瘀血留滞;在化瘀养阴的同时注重清热解毒及补肾理脾。第三层阴津渐复瘀阻脑络;在化瘀通络的同时调整气机。朱东胜等[26]针对出血性中风急性期风、火、痰、瘀病理因素常相互交织的特点,用羚蝎胶囊、熄风开窍合剂中风系列方进行临床观察,结果优于西医对照组和清开灵对照组,并发现其作用机制与调节血浆内皮素和血浆降钙素基因相关肽水平、减轻脑水肿和增加脑组织损伤的修复有关。黄坚红等[27]对高血压性脑出血患者早期(起病14 d内)以化痰通腑、活血止血为主,后期(发病15 d～30 d)以益气活血、化瘀通络为主,临证时根据风、痰、瘀的轻重程度而随症加减。结果示有效率明显高于对照组。

3.2 相关药物在脑出血急性期的应用 杨继文等[28]临床总结脑出血急性期病机主要为气虚血瘀,病因元气亏乏,气不摄血,所以重用补气药,取“气能行血、气能摄血”之义。同时配合活血破瘀之品,消除血肿。以补阳还五汤为主方,君药黄芪重用补气生血,使元气得充,离经之瘀血得化。研究指出其具有减轻脑水肿,抗细胞缺氧的损害,改善血液循环,并有抑制黄嘌呤氧化酶活性及清除自由基的作用[29]。杨万章[20]总结活血化瘀中药中使用频率最高者为大黄和三七,它们的共同特点是活血化瘀还可止血,有止血不留瘀的特点。其中大黄还有泻下作用,对痰热腑实型出血最宜,三七有人参样作用,可保护脑细胞,提高脑细胞耐缺血缺氧能力,同时止血作用快,活血作用迟缓。这两味药在脑出血急性期使用最适宜。

4 小 结

虽然活血化瘀法治疗脑出血急性期的研究取得了较大进展,但因为不同医者主观经验和学术流派的差异,患者依从性、个体差异、病情及发病诊疗时间各异;大样本多中心的临床研究缺如,故还有许多工作有待进一步加强。还需通过实验和临床研究寻求更安全效佳的治疗脑出血急性期的方法,并更进一步针对中药的单味作用进行研究,发掘中医药的巨大潜能。

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