活血化瘀法治疗高血压早期肾损害研究进展

盛 炜,姚祖培

长期持续的高血压主要病变为血管重构及动脉硬化,进而引起心、脑、肾等全身重要器官的损害。众多研究表明高血压是终末期肾脏疾病的重要原因。在高血压病病程早期,肾脏的结构及功能常常没有明显改变,而随着病程的进展,则会导致肾脏功能的恶化。因此早预防、早诊断、早治疗高血压早期肾损害具有重要的临床意义。中医“治未病”的“未病先防、既病防变”的医疗思想及方法是预防或减少高血压早期肾损害的有力武器。现将中医活血化瘀法防治高血压早期肾损害研究进展报道如下。

1 中医治未病思想

《素问◦四气调神大论》说:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病也已成而后药之,乱已成而后治之,臂由渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”东汉孙思邈《千金要方》强调“上医医未病,中医医欲起之病,下医医已病之病”。我国古代的医学巨著或多或少均体现了“治未病的思想”,强调预防的重要性。由于高血压造成的肾损害多是渐进的,早期症状隐匿,缺乏特异性,一旦症状明显会表现为高血压肾病,肾功能受损,出现慢性肾功能不全,甚则尿毒症,错过了最佳治疗时机。因此,高血压肾损害早期诊断,早期防治具有十分重要的临床意义[1]。王世荣等[2]认为中医治未病思想在防治高血压早期肾损害的思路与方法为:①未病先防,预防高血压早期肾损害的发生,预防肾功能不全的发生;②既病防变,治疗高血压早期肾损害,延缓肾功能不全进展,防治终末期肾病及并发症的发生。

2 中医病因病机

中医学并无“高血压肾损害”之名,据其临床表现可归属于“腰痛”“眩晕”“水肿”“癃闭”等范畴。《素问◦调经论》云:“瘀血不去,其水乃成”,“孙络水溢则经有留血”。唐容川的《血证论》云:“血与水素本不相离,病血者未尝不病水,病水者未尝不病血”,“瘀血化水,亦发水肿,血积即久,亦能化为痰水”。两部著作均提出了瘀血与水肿的关系。祖国医学认为,血压升高是全身气血运行逆乱,“和调于五脏,洒陈于六腑”的功能失其常度,血流供求失去平衡的结果。高血压并发肾损害是由于血流供求失其平衡,导致肾脏蓄血而成瘀血,其升清降浊的功能因而失职,开合失度。全身血瘀证与肾组织局部血瘀证并存,瘀血滞于脉中、“血不利则为水”、水液积于脉外,加之高血压病日久,与机体水液输布、运行、排泄关系最密切的肺、脾、肾三脏皆虚,水道不通、水湿停积、湿浊蕴积体内,溢于肌肤,临床出现水肿。临床水肿反复发作,水钠潴留、血压难以得到有效控制,继而加重肾脏损害,肾功能进行性恶化,临床出现难治之蛋白尿、顽固性高血压。可见血瘀是高血压肾病基本的、重要的病理基础,贯穿整个病变过程[3]。徐向青等[4]认为肾虚不固、瘀阻血脉是高血压肾损害的基本病理变化。刘福明[5]认为肝肾阴虚是原发性高血压的发病基础,肝肾阴虚可致痰瘀阻于肾络,肝肾阴虚、瘀阻肾络是高血压病肾损害的病机关键。张彬[6]认为高血压肾损害无论发生、发展均存在气虚血瘀的基本病理改变,证属本虚标实,治宜标本兼顾,以益气活血为基本治法。从各医家对高血压早期肾损害的病机研究可以看出血瘀是其基本的病理因素。

3 活血化瘀法治疗高血压早期肾损害的原理

高血压肾脏损害继发于动脉高压造成的血管病变,以局灶节段性肾小球硬化和缺血性肾小球塌陷为常见的病理改变,同时伴有间质的纤维化等。肾小球血流动力学异常是造成高血压肾脏损害的主要机制[7]。现代医学认为,各种致病因子所造成的全身或局部组织器官的缺血、缺氧、血循环障碍以及血液流变性和黏滞性异常而导致各组织器官水肿、炎症渗出、血栓形成、组织变性、结缔组织增生等一系列的病理变化,都可以概括在血瘀证的病理实质中[8]。据现代医学研究,高血压病、高血压肾损害均存在不同程度的微循环障碍,其全血黏度、血浆黏度、血小板聚集性增高,为高血压肾损害存在血瘀证提供了理论依据[9]。李丽等[3]认为高血压肾损害早期阶段以活血化瘀为重,中期则益气活血并重,末期则益气为重。现代药理学对活血化瘀药物治疗肾脏疾病的机制研究为:可松弛血管平滑肌,解除血管痉挛,改善肾脏微循环,增加肾脏排泄;增强纤维蛋白溶解性,抑制血小板聚集,抗凝血,降低血液黏度;抗变态反应,减轻免疫损伤,抑制抗体生成,消除抗原,消除炎症,减少渗出,促进炎性渗出的吸收,并抑制增生肉芽肿的形成;抗纤维化等[10]。

4 高血压早期肾损害的诊断与监测

由于高血压早期肾损害的症状体征不明显,因此必须依靠现代医学技术来实现早期诊断。王飞等[11]将高血压早期肾损害监测指标归纳为:尿微量蛋白(尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、α1微球蛋白、视黄醇结合蛋白);尿 N-乙酰β-D-氨基葡萄糖苷酶;胱蛋白酶抑制剂C(血清胱蛋白酶抑制剂C、尿胱蛋白酶抑制剂C);肾血流动力学变化;血清转化生长因子β1检测;静息心率;动态血压监测。尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、α1微球蛋白是诊断高血压早期肾损害的灵敏指标。

5 实验研究

丹参是临床常用的活血化瘀中药,其含有重要的心血管活性成分丹参酮,并具有扩张血管、改善微循环、抗缺氧和抗缺血等作用。李树青等[12]观察丹参对自发高血压大鼠(SHR)早期肾损害的保护作用及其可能机制。结果发现丹参组血压明显变化,可使尿MA和β2-MG明显下降,肾组织NO含量及NOS活性显著升高(P＜0.01),丹参可使 SHR尿 MA 和β2-MG明显下降,对高血压早期肾损害具有治疗作用,其疗效与赖诺普利相似。作用机制可能与增加肾组织NO含量及NOS活性,改善高血压大鼠早期肾脏的内皮功能有关。王忠等[13]通过对大鼠肾缺血再灌注损伤模型的研究,发现川芎嗪治疗组肾间质损害程度显著轻于对照组(P＜0.01),α-SMA阳性表达细胞也明显少于对照组(P＜0.01),表明川芎嗪使纤维蛋白原基因活性表达下调,导致纤维蛋白原生成减少,减轻血瘀证对肾脏的危害,从而保护肾功能。陈香美等[14]通过5/6肾切除大鼠模型,经重组水蛭素治疗后发现重组水蛭素能够减少肾小球内纤维蛋白相关抗原(FRA)沉积,减轻肾小球系膜细胞增殖和肾小球硬化,减轻蛋白尿和低蛋白血症,改善肾功能。同时,重组水蛭素纠正高脂血症也非常有效,尤其能纠正高甘油三酯血症。许钟镐等[15]研究活血化瘀中药复方(主要成分为川芎、水蛭、灵芝、红花、牡蛎、蒲公英、黄芪、大黄等)对7/8肾切除大鼠慢性肾功能不全模型的疗效及其作用机制。发现中药复方组和贝那普利组尿素氮、肌酐明显低于模型对照组,肌酐清除率高于模型对照组,尿蛋白量低于模型对照组,病理改变轻于模型对照组,且中药复方效果优于贝那普利。说明活血化瘀中药复方能改善7/8肾切除大鼠的肾功能及病理损害。

6 临床研究

王花艳等[16]探讨冠心丹参滴丸对高血压肾病患者保护肾功能、减少蛋白尿的有效性。发现治疗后对照组及治疗组血压较治疗前均明显降低(P＜0.01),但两组间比较无统计学意义 。尿蛋白、血尿素氮、内生肌酐清除率两组都有改善(P＜0.01),但冠心丹参滴丸组改善更为明显(P＜0.01)。冠心丹参滴丸由丹参、三七、降香油组成,有活血化瘀、理气通络功效,对高血压肾病患者肾功能的保护作用独立于降血压,有减轻尿蛋白的作用,且不良反应少。石晓燕等[17]观察通心络联合依那普利或和硝苯地平缓释片治疗老年高血压微量蛋白尿近期疗效,实验组疗效显著,且无不良反应。李国龙等[18]观察丹红注射液联合贝那普利治疗老年高血压合并早期肾损害的临床疗效。发现治疗后观察组MAU 、血β2-MG、尿 β2-MG、尿 NAGE、Ang Ⅱ较对照组减少更为明显(P＜0.05);肾功能(肌酐)变化两组间差异无统计学意义。表明丹红注射液联合贝那普利治疗老年高血压合并早期肾损害的临床疗效优于单纯使用贝那普利。王效非等[19]观察补肾活血法治疗高血压早期肾损害的临床疗效。将70例患者随机分为治疗组与对照组,均予常规处理,治疗组另予补肾活血中药。发现治疗组中医证候疗效、降压疗效、临床疗效优于对照组,两组治疗后尿微量白蛋白、血尿β2微球蛋白均有所改善。表明补肾活血法治疗高血压早期肾损害疗效满意。张晓斌等[20]探讨丹黄降氮汤治疗高血压病早期肾功能损害的疗效。将50例高血压病早期肾功能损害患者随机分为治疗组和对照组,对照组常规西药治疗,治疗组在对照组的基础上加用丹黄降氮汤口服治疗。两组总有效率分别为88%和60%。丹黄降氮汤(丹参、生大黄、菊花、玄参、焦山楂、生牡蛎)治疗高血压病早期肾功能损害疗效好,其作用机制可能与抗凝、降脂、改善微循环及提高肾血流量、增加对毒素的排泄有关,从而改善肾功能,延缓肾衰竭的病程发展。

7 总结与展望

中医药活血化瘀法在防治高血压早期肾损害方面具有潜在优势,其着重点在于调节机体血流变,缓解早期肾损害的病理变化的进一步发展达到治疗的目的。由于各家对高血压早期肾损害的病因病机看法不一,临床应从整体出发,注重辨证施治,而不应该拘泥于某一种治疗方法。应规范诊断、疗效评定标准,加强临床研究设计的严谨性,开展多中心、大样本的临床随机对照研究,深入研究活血化瘀法保护高血压患者肾功能的作用机制,评定与观察其远期疗效。制造更多的中医复方与成药,为中医活血化瘀大法治疗高血压早期肾损害开辟更广阔的治疗空间。

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