肝癌术后复发的再手术治疗

宋 斌，段希斌

（郑州市中心医院普外科，河南郑州 450007）

原发性肝癌 （Primary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见高度恶性肿瘤之一，手术切除是其治疗的首选方法，而肝癌复发成已为绝大多数肝癌术后生存率较低的主要原因[1]。我院1998年1月～2006年6月年收住肝癌术后复发并行再手术患者36例，均取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例36例，男 25例，女 11例，年龄 36～72岁，中位年龄54岁。所有病例再次术前均行AFP及HBsAg检查及肝功能评测。其中，AFP阳性29例，占80.6%；HBsAg阳性26例，占72.2%；肝硬化患者24例，占66.7%。术前肝功能Child A级 30例，占83.3%；Child B级 6例，占16.7%；Child C级0例。术中单发肿瘤25例，多发11例；合并肝外转移7例（肺转移3例、腹壁转移、胸壁转移、腹腔内转移及结肠转移各1例）；肿瘤≥5 cm 8例，＜5 cm 16例；术后病理诊断均为肝细胞肝癌，发现有门静脉微癌栓2例。首次手术至再次复发时间，＜1年13例，1～2年17例，＞2年6例，平均复发时间为19.2个月。

1.2 手术方式

根据肿瘤复发部位及大小不同分别采取不同的手术方式（其中5例做了2次手术，2例做了3次手术）。行肿瘤局部切除或肿块剜除术20例，不规则肝段或亚段切除15例，左外叶切除4例，右前叶切除3例，右后叶切除1例，左、右半肝切除各1例。合并肝外转移者术行肺转移灶切除3例，胸壁、腹壁转移灶切除各1例，腹腔转移灶切除1例，结肠部分切除1例。

2 结果

36例患者共手术45例次，均无围术期死亡，无肝功能衰竭、大出血等严重并发症，其中发生并发胆瘘、腹腔出血及切口感染各1例，均经保守治疗后痊愈出院。术后随访，第2次手术后1年内死亡6例，生存率为83.3%，3及5年生存率分别为38.9%（14/36）和 22.9%（8/36），术后平均生存时间为26.2个月。

3 讨论

3.1 手术指征的选择

对于肝癌复发的再手术治疗必须掌握严格的适应证，并在术前应对肝脏的储备功能和全身状况进行评估。我们通过本组手术，主要掌握以下几点：①患者一般状况可，无严重心、肺、肾等重要脏器疾患，能良好地耐受手术；②肝功能检查良好，或仅有轻度肝功能损害（Child A级或Child B级）；③无黄疸、腹腔积液及严重凝血机制障碍；④所有患者术前均经CT或MRI检查，提示复发肿瘤局限于肝内或肝脏边缘，表面光滑，周围边界清楚，且肝内复发灶≤3个，无门静脉癌栓；⑤无肝外广泛转移，存在于在肺、胸腹壁及腹腔内孤立的转移灶可以行手术切除者；⑥对于肝癌术后多次复发者，如能切除，可以行二次及以上的手术。对于首次行极量肝切除或首次明确有门静脉或一、二级分支有癌栓者，应视为手术禁忌证。

3.2 手术方式的选择

肝癌术后复发患者，手术不仅要尽可能彻底切除复发肿瘤，也要最大限度地保留正常的肝组织，因此手术方式的选择显得尤为重要。笔者根据复发肿瘤不同的部位、大小采取不同的手术方式。①大部分肝癌患者常合并有不同程度的肝硬化，再次手术的风险也较大。因此，再次手术时应以肝段切除或亚段切除及肿瘤局部切除或肿瘤剜除术为主，而尽量不做肝叶或半肝切除。本组行肿瘤局部切除或肿块剜除术20例，不规则肝段或亚段切除15例，另有2例复发的肿瘤且分别位于左右半肝与第二肝门解剖关系清，包膜完整，故分别行左右半肝切除术。②对于肿瘤≥5 cm者，常常与周围组织粘连、浸润，往往不易行根治性切除或规则性肝叶切除术，以局部剜除为宜。本组共8例巨块型其中7例均沿肿瘤薄膜行肿瘤剜除术（另1例行右半肝切除术），均取得良好的效果。③对于肿瘤＜5 cm的肿瘤视情况可以行局部切除、肝不规则切除或剜除术，切除范围大于肿瘤边缘1～2 cm即可。同时术中应用B超或辅助应用无水酒精行瘤内注射可以提高肿瘤的切除率和切除的彻底性。④对于位于第二肝门、肝顶部及肝内的肿瘤，因解剖关系复杂往往易损伤肝内胆管、血管系统，可考虑行肿瘤剜除术。⑤对于合并肝外孤立或单发的转移灶者，应积极手术切除。本组6例肝外转移者均行转移灶切除，另1例患者因浸润结肠致不完全肠梗阻行部分结肠切除术。

3.3 再手术治疗的疗效

要评估肝癌术后复发再手术治疗的疗效应首先了解肝癌术后的复发率。有研究报道[2-3]首次肝癌术后的复发率可达50%～80%以上。而肝癌术后复发再次手术后5年生存率可达31.0%～52.9%[4]，同时赵伏义等[5]亦报道肝癌术后再手术治疗后1、3、5年的生存率分别为78.0%、43.9%和26.2%，显著高于首次肝癌术后的生存率。在本研究中，再手术治疗后1、3、5年的生存率分别为83.3%、38.9%和22.9%，与上述报道基本一致，且其中2例术后10年仍存活至今。另有Nakajima等[6]报道，肝癌再次术后2年总生存率可高达90%，与首次手术相比，其2年的无瘤生存率仍明显低于首次手术，表明肝癌复发再次手术后的生存期长于首次手术。同时笔者认为积极切除孤立的转移灶可以达到缓解症状、延长生存时间的目的。

总之，肝癌手术复发患者手术切除应作为首选，同时应严格掌握手术指征，针对不同的患者采取相应的手术方法，减少围术期并发症，提高患者的生存率。

[1]Mann CD,Neal CP,Garcea G,et al.Prognostic molecular markers in hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Eur J Cancer,2007,43(6):979-992.

[2]Duffy JP,Hiatt JR,Busuttll RW．Surgical resection of hepatocellular carcinoma[J].Cancer J,2008,(14):100-110.

[3]武金才,陆才德,彭淑牖,等.再切除在肝癌复发治疗中的作用和地位[J].中华肝胆外科杂志,2004,,10(1)：14-16.

[4]Tralhao JC,Dagher I,Lino T,et al.Treatment of tumour recurrence after resection of hepatocellular carcinoma.Analysis of 97 consecutive patients[J].Eur JSurg Oncol.2007,(33):746-751.

[5]赵伏义,李飞波,倪之嘉.肝内复发性肝癌治疗结果分析[J].肝胆胰外科杂志,2006,18(6):382-383.

[6]Nakajima Y,Ku S,Kanamura T,et al.Repeated liver resection for hepatocellular carcinoma[J].JAm Coll Surg,2001,192(3):339.