病历质量监控与医疗安全意识

黄琦

（江西省抚州市第一人民医院信息科，江西抚州 344000）

病历书写质量是医疗质量的基础，它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用，目前它是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据，医疗保险后付制的凭据。因此，病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。

1 病历质量监控关键性的三个阶段

1.1 基础质量监控

加强病案质量的全员教育，抓好基础质量管理，凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录，都是病案的重要组成部分。记录的好与坏，决定着病案质量的优劣。加强全员培训，是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生，人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外，还定期举办病历书写规范学习班，组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比，宣布病历书写优与劣的奖惩办法，每月总结反馈到院及科，年终奖优，随时罚差，对于屡犯错误者给予通报批评。

1.2 环节质量监控

此项工作由医务科、质控组负责定期抽查，检查住院病历（运行病历）的书写情况，查24小时应完成的书写内容是否完成了；查三级医师查房是否到位，查房或会诊是否亮出了学科水平；查诊断治疗是否及时，对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录；查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。

1.3 终末质量监控

终末质量监控是由病案室病历质控组负责，对病历已完成病房各级医师签过的首页（在首页上签字以示负责）的病案进行普查或抽查。普查评分甲＋为95分以上，甲是93、94分，甲－是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分，检查后发现的问题有通知单发给个人，每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题，提请院医务科、病案管理委员会讨论，并提出整改措施。

2 质量监控工作存在的问题

2.1 院、科级领导重视不够

医院天天抓医疗质量，但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量，是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平，但由于管理不善，工作人员责任心不强，差错不断，事故屡犯，给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死，那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此，院领导的重视支持是做好此项工作的关键。

2.2 医务人员对病历书写要求掌握不够

培训教育方法单一，效果不佳，而且目前医院对病历监控方式、方法不一，随意性大，无规范操作。

2.3 评价标准、质控方法有待创新

目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入，多个版本的病历质量评价标准并存，常常让医生们无所适从。

2.4 检查效果不理想

多次检查分析发现有问题屡查屡犯，一些问题是源头整改不力；一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。

2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写 应特别注意患者入院后，医生未在规定时间完成各项记录的书写，或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷，院方拿不出完整的记录为自己辩护，那么会带来严重的法律后果。

2.4.2 缺某项病历记录内容 如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权，该向患者及家属交代的没有交代，或者交代得不清，这一点如果发生在医疗纠纷时，也往往使自己陷入被动。

2.4.3 医疗辅助检查缺项 各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心，为了给患者省钱，把该做的辅助检查项目没做，但又未给患者及家属讲清楚，患者住院期间或手术过程出了问题，导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档，导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后，病历向社会开放，复印病历资料的越来越多，做的检查查不到报告单，患者提出质疑，如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。

2.5 病历质控人员不足

病历质控人员不足，素质不一，水平参差不齐，人员不稳定，而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。

3 讨论与对策

3.1 提高法律意识

法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此，要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如：举办学习班，聘请法律专家来院讲解典型案例分析，提高法律意识，树立防范纠纷和应诉意识，努力抓好医疗文件的书写和管理，避免差错事故的发生。

3.2 探索更为科学的评价模式及评价标准

缩小评价标准间的差距至统一，关注标准所具有的书写行为导向性。

3.3 提高医务人员对病历质量的认识

指导医务人员掌握书写要求，加深了解评分标准，采用多种方式培训，注重培训效果，换位思考，提高医务人员对病历质量的认识，调动其参与的积极性。

3.4 重视质控效果

为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生，必须加强病案质量的全程监控，特别是对运行病历的环节质量控制，把质控的重点放在病案形成过程中，从病案中进行医疗质量检查，从病案中看到医疗制度的落实情况，通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的。

3.5 确保病历质控人员资质

要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。

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