老年高血压脑出血患者微创治疗体会

保广鹤，张 强，马 越，杨明飞

（青海省人民医院神经外科，青海西宁 810001）

2007年3月～2010年3月，我院采用微创方法治疗老年高血压脑出血患者46例。根据出血部位及病情，采取钻孔血肿腔置管引流、尿激酶灌注术及小骨窗血肿清除术。死亡6例，病死率为13.1%。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，男44例，女2例；年龄68～93岁，平均（74.2±7.6）岁；均有高血压病史。

1.2 临床表现

1.2.1 GCS 评分 13～15分者 35例，10～12分者 7例，6～9分者3例，3～5分者1例。

1.2.2 瞳孔变化 双瞳正常42例，一侧瞳孔散大3例，双瞳孔散大1例。

1.3 血肿部位及血肿量

全部患者经头CT检查明确诊断，①出血部位：壳核8例，丘脑内囊区3例，皮质下32例，小脑3例。②出血量：30～40 ml者 5 例，41～60 ml者 22 例，60 ml以上者 16 例。小脑血肿为10～20 ml者3例。

1.4 手术时间

发病＜6 h者 3 例，6～12 h 者 15 例，13～24 h 者 23 例，25～72 h者5例。

1.5 方法

12例行小骨窗血肿清除引流术，根据头颅CT定位，于头皮距血肿最近处作3～5 cm直切口，沿切口线切开头皮，直达骨膜，用乳头撑开器撑开头皮各层，钻骨孔，扩大骨窗直径达3 cm，十字切开硬膜，脑针穿刺血肿，见有陈旧性血液流出或有突破感，抽出血肿液态部分，可见脑压下降，于手术显微镜下经皮质沟裂进入，用窄脑压板轻轻牵开，逐步深入，彻底或大部分清除血肿，向血肿腔冲洗生理盐水，冲出残余血块，残腔壁贴敷止血纱布止血，遇有活动性出血，可在直视下彻底止血，术毕置硅胶管于血肿腔内引流，术后24～48 h拔出。

34例行颅骨钻孔血肿腔置管，尿激酶灌注引流术。其中3例小脑出血全部行钻孔引流术。以CT所示血肿中心为靶点，经头皮切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜，避开皮层血管，血肿腔内置管抽吸血肿，术后尿激酶2万～5万U溶于2～5 ml生理盐水中，经引流管注入血肿区，夹管1～3 h后开放引流，药物注射1～2次/d。1～3 d复查CT，根据血肿引流情况适当调整引流管位置，不用或少用降颅压药，3～5 d后可引出70%～95%血肿。术后重视综合救治。行气管切开17例。

2 结果

恢复良好24例，偏瘫15例，植物状态1例，死亡6例，病死率为13.1%，3例小脑出血及双侧脑疝患者钻孔术后全部死亡。

3 讨论

3.1 关于高血压脑出血

高血压脑出血是神经外科多发病，老年人居多，具有发病急、病情重、并发症多、致残率及死亡率高等特点，其死亡率为28%～48%[1]，目前尚无统一明确的治疗方法。目前认为脑出血危害在于血肿的占位效应，破坏作用及造成周围脑组织的缺血缺氧损害，传统开颅血肿清除去骨瓣减压术，对出血量大、术前昏迷脑疝的患者效果较好，但同时存在对脑组织二次损伤以及颅骨缺损造成神经功能受影响，尤其对于出血量为30～60 ml，一般状况较好的患者，或年老体弱的患者，开颅手术不易被家属接受，可以采用小骨窗开颅血肿清除术及颅骨钻孔血肿腔置管，尿激酶灌注引流术，具有损伤小、出血少、疗程短、效果明显、费用低等特点。

3.2 小骨窗血肿清除术

高血压脑出血血肿的占位效应及继发水肿向周围挤压，造成脑组织移位，引起神经功能障碍、脑疝，血肿压迫时间越长，周围脑组织损害越严重，致残程度也越重。小骨窗开颅血肿清除术，操作相对简单，能在直视下清除血肿，有效止血，迅速解除血肿占位效应，降低颅内压力，有效保护神经功能，且损伤少，有利于恢复，提高患者生存质量[2]。本组12例行小骨窗开颅，无死亡，能生活自理。

3.3 钻颅尿激酶灌注引流术

尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，能溶解血块，无抗原性，对脑组织无致炎和出血作用。本组34例行钻孔注入尿激酶引流脑内血肿，生存率为82.4%，死亡6例，其中3例为小脑出血，2例为丘脑出血，术前双瞳孔散大，术后因并发症死亡。

3.4 手术时机的选择

目前观点不一致，多数学者认为清除血肿时出血大多已停止，只有极少数有活动出血[3]。本组全部患者于发病72 h内手术，仅2例发生再出血，与大多数人观点一致。早期手术可缩短病程，尽早降颅压、减少血肿机化吸收造成的继发损害[4]。

3.5 手术病例的选择

笔者认为，出血量在30～60 ml范围内，意识障碍较轻，或患者年老体弱，不能耐受全麻开颅或家属不能接受全麻开颅手术，适宜行钻孔手术；出血较多，但未发生脑疝者，适宜小骨窗血肿清除术。对于术前昏迷，双瞳孔散大者这两种手术均不适合；对于一侧瞳孔散大的，不适合钻孔手术，可行小骨窗血肿清除术。小脑由于位于狭小的后颅窝，出血后向前直接压迫四脑室及脑干，可迅速导致死亡，治疗上需尽快清除血肿、去骨瓣减压，钻孔手术不能早期清除血肿，不能充分减压，故不适用于小脑出血。

3.6 注意事项

主要有以下几个方面：①术前准确定位，避开功能区及大血管。②术中术后控制血压在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以内。③术中根据冲洗引流情况和患者意识及瞳孔变化初步判断是否有活动出血。如有活动出血，用肾上腺素盐水冲洗，大部分可止血；如仍有活动出血，可扩大骨孔直视下止血。④不得强行吸除血肿腔底部难以吸出的血块，以防出血。⑤清除血肿时避免吸除血肿腔周边的脑组织，因水肿易出血。⑥术后密切观察意识瞳孔的变化，如病情恶化，随时复查头颅CT，决定进一步治疗。⑦钻孔术患者术后复查头颅CT证实，引流管位置正确及无再出血后灌注尿激酶，同时不用或减少应用降颅压药，利用颅内压力促进血肿引出[5-6]。

[1]刘宗惠,李士月,田增民,等.立体定向手术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1994,10(2):159-161.

[2]苏科,刘燕鸣.小骨窗开颅治疗高血压脑出血72例疗效观察[J].中国医药导报,2006,3(6):4.

[3]安宏斌,程玉梅.螺旋CT三维重建在高血压脑出血微创术中的应用[J].中国医药导报,2007,4(5):100.

[4]颜建辉.神经内镜在高血压脑出血中的应用[J].中国现代医生,2008,46(15):13.

[5]刘建国.钻颅血肿引流治疗高血压脑出血[J].临床和实验医学杂志,2007,6(5):88-89.

[6]刘艳,赵海艳.28例高血压性脑出血术后死亡原因与护理体会[J].中国医药导报,2006,3(35):115-116.