检验医师如何发挥临床与实验室间的桥梁作用

刘海波，何庆云

（山东省潍坊市益都中心医院，山东潍坊 262500）

一个高质量的检验结果的产生，有实验室一半的功劳，也有临床医护人员的一半功劳；但是一旦出现问题，究其责任，更多的在于检验医师。随着医学科技和检验设备的更新与发展，检验医师工作已经不只是局限于检验样品本身，而应扩展到检验分析前、分析中、分析后的整个过程，把有限的实验数据转变为高效的诊断信息，更多更直接地参与临床的诊断和治疗。主要表现在这几个方面：

1 注重分析前实验误差

有资料统计，在1997年约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中、检验后的误差率分别为13.3%和18.5%。到2007年，又有人对检验误差做了类似统计，结果显示检验前期误差发生率仍高达61.9%。所以，10年间，虽然医学科技不断发展，但检验误差发生率几乎没有改善。60%以上的检验误差在检验还没有开始前就发生了，这也更加说明了检验医师与临床医师之间有必要加强沟通。所谓分析前阶段是指从采集标本前的准备到实验室检测前的一系列处理过程，包括患者准备、真空管的选择、样本采集标记、样本的运送与交接、接到样本后的处理及保存等环节。虽然分析前的工作很重要，却没有引起医生、护士的重视。造成这些误差的主要因素包括采集标本不规范 （包括用错抗凝管、护士直接从输液器抽血、标本张冠李戴等）、采集时间不对、标本收集后未及时送检，标本不合格等。尤其体现在细菌培养方面，标本的采集就更加不够规范。正确采集和处理标本是实验室检查获得正确结果的前提，由于标本采集主要由医护人员操作，但是临床医护人员对于微生物标本的采集要求和注意事项不甚了解，比如标本采集前患者应做些什么准备，采集标本应选择什么时机、什么部位，每天采样几次、采集多少以及采集部位如何消毒等一系列问题。其结果可能导致标本采集不合格，使致病菌检出率降低或即使分离出某种细菌，但该菌未必是致病菌。这样的结果非但不能提供病原信息，反而造成误导。所以检验医师有责任对临床医护人员进行这方面的宣传和指导，以引起全体人员对检验标本分析前质量控制重要性的足够重视。当临床医师需要做细菌培养加药敏时，检验医师要向临床医师咨询问清患者的情况，包括临床表现及用药情况等，然后告知医护人员让其指导患者或帮助患者如何正确留取标本，以保证检验结果的准确性。因此，在临床诊疗过程中，检验医师应指导或协助医护人员结合患者自身情况，包括主动询问患者饮食习惯、用药等情况考虑对化验结果产生的影响来对患者化验单做综合分析；同时对检验申请、患者识别、标本采集以及不能即时化验的标本如何保存等整个过程给予指导、培训、答疑和咨询。

2 制订检验项目组合应合理化

在日常工作中，部分医师为了自身利益或对检验项目组合不是充分了解而对患者采取拉网式检查，也已成为我国临床诊疗过程中的普遍现象。如肝功或肾功的检查，一般几个关键指标便能反映问题，但有的医师往往选择“大生化”。这样不但给患者造成经济负担，也造成实验室资源浪费。因此，这就需要检验医师根据不同的检验仪器、设备、项目向临床科室组织开展多种形式的专题座谈，建立和临床医师联合查访机制，多与临床医师沟通协商。经常与临床交流沟通一方面可以根据实验项目的方法学研究及临床意义与临床医师共同制定有效、合理、经济的项目组合、指标“参考范围”、“危机报告值”等；另一方面还可以通过与临床医师的交流和沟通，能够了解临床医师对医学检验工作的建议与意见，积极开展临床医师带来的新实验新项目，这样更加有利于检验科工作的开展，更好地服务于患者。

3 要提供有价值的诊断信息

检验医师与临床医师的沟通越来越被重视。比如CK和CK-MB，在两者升高时，检验医师应该及时与临床沟通，说明此项目会受检验方法的影响造成假阳性；而患者严重创伤后其肌肉损伤也可能造成CK升高，所以判断创伤患者是否有心肌损伤应再结合CK-MB与CK比值，结合临床表现、体征及心电图等检查结果做综合诊断，同时建议动态监测心肌损伤的特异性指标肌钙蛋白，以免漏诊或误诊。再比如做细菌培养及药敏，指导临床正确的标本采集方法，才能保证又快又准确的报告。而现在有的临床医师也越来越依赖药敏结果，尤其是对长期应用抗生素或住在ICU室的患者，我们的化验结果就会更加重要。通过临床医师与检验医师的及时沟通，选择相应的指标监测能使患者得到确诊和有效治疗，并且使诊断过程缩短。因此现在有的临床医师会主动与检验医师联系并商讨抗生素的用法。这也是检验医师是临床与实验室间的桥梁的体现。

由此可以看出，临床医师与检验医师沟通的重要性。近年来，检验仪器实现了半自动化、自动化、微机化。先近的实验技术与仪器不仅提高了实验结果的准确性和精确性，还为临床不断提供许多新的实验指标。然而，如何从临床获得患者资料，病情变化以保证分析后的质量评估，并对临床的诊治工作提出我们的建议；如何将一些先进实验方法、原理、临床意义介绍给医护人员，使之能合理地选择试验、正确地分析试验结果用于诊断和治疗是检验医学的重要内容，这也正是检验医师以后需要加强的重要方面。检验医师已经不只是局限于对送到实验室的标本负责，而应从单纯提供实验数据向提供有价值的诊断信息转变，将自己的专业与临床相结合，做临床与实验室间坚实的桥梁。

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