磁敏感成像在弥漫性轴索损伤中的诊断价值

谢瑞峰，宋冬喜，董素萍，王琰琦

（河南省濮阳市人民医院磁共振室，河南濮阳 457000）

随着我国交通事业的发展，交通事故的发生率明显增加，弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）的病例逐渐增多。DAI是外伤直接引起的广泛性脑实质轴索损伤，系颅脑损伤后的一种常见病理类型，其特征为神经轴索断裂，临床上以意识障碍为其典型表现，诊断和治疗困难，预后极差。笔者分析我院2008年8月～2009年8月经证实的31例DAI的磁敏感加权成像序列（susceptibility-weighted imaging，SWI）的 MRI表现及其病理组织学改变，旨在探讨SWI序列对本病的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

31例DAI中，男20例，女11例；年龄11～65岁，平均44岁。受伤原因：车祸28例，棒击伤1例，砸伤2例。伤后均行CT与MRI检查，CT检查一般于伤后1～10 h内进行，MRI检查在2～18 d进行，其中15例进行MRI复查，复查时间一般为10～20 d。

1.2 扫描方法

采用Siemens AVANGO 1.5T超导磁共振机，31例均行MRI的 T1WI、T2WI、SWI序列检查，扫描参数，T1WI：TR550ms，TE 8.4 ms；快速自旋回波（TSE）T2WI：TR 4 500 ms，TE 88 ms，层厚6 mm，层间隔1.8 mm，矩阵250×250；磁敏感加权成像序列（SWI）：TR 49 ms，TE 40 ms，层厚 2.0 mm，反转角 15°，层间隔 0.4 mm，矩阵 250×250。

1.3 诊断标准

DAI诊断参考标准：①受伤时头部处于运动状态，为旋转暴力所致。②伤后持续昏迷超过6 h，而无神经定位体征。③CT表现无明显占位病灶或表现为脑肿胀，脑灰白质分界不清，脑白质、胼胝体、脑干及小脑可见小出血灶（直径＜2 cm），可伴蛛网膜下腔出血。④MRI表现：脑肿胀，脑室、脑池缩小，脑白质、胼胝体、脑干及小脑可见斑点状出血灶（直径＜2 cm），很少发生中线移位。⑤可伴有其他合并症，如硬膜下及硬膜外出血、颅骨骨折等。

2 结果

在所有病例中，有4例MRI显示大脑皮层下、脑室周围白质区、胼胝体、脑干可见斑片状长T1、长T2信号及斑片状短T1、长T2信号，周围可见环形短T2信号；其他27例中，6例合并颅骨骨折，5例硬膜外出血，脑实质内均未见异常信号。行SWI检查示所有病例中，双侧大脑皮层下白质区、脑室旁白质区、基底节区、胼胝体及小脑可见多发点状、条状、斑片状、环状、类圆形的低信号影。

3 讨论

3.1 DAI的发病机制

DAI的发病机制是在头部成角和（或）旋转加（减）速过程中，由于脑内各组织的质量不同，因此其运动的加速度和惯性也不同，头部在成角或旋转加（减）速运动中，周围脑组织与中央脑组织之间产生相对运动，将在脑组织内产生剪切力和牵张力，作用于神经纤维，即造成轴索的剪切伤或牵拉伤。

3.2 DAI的病理

DAI的病理改变包括微胶质增生和脱髓鞘改变，伴或不伴有出血。神经轴索因发生折曲、断裂、轴浆外溢而形成轴索回缩球。毛细血管的损伤造成脑实质和蛛网膜下腔出血，脑实质常有不同程度的胶质细胞肿胀、变形，血管周围间隙扩大，弥漫性脑肿胀。病理特征：①广泛的轴索损害；②胼胝体有局限性出血灶；③上脑干背外侧局限性出血灶。分级：Ⅰ级为只有广泛的轴索损害，轻型DAI；Ⅱ级为Ⅰ级＋胼胝体局限性出血灶，中型DAI；Ⅲ级为Ⅱ级＋上脑干背外侧局限性出血灶，重型 DAI。

3.3 临床表现

3.3.1 DAI的临床特点 ①主要见于交通事故伤，坠落伤少见；②一般无中间清醒期；③颅骨骨折发生率低；④一般无颅内压增高；⑤较少合并脑表面挫裂伤和常见的颅内血肿，可有深部灰质小血肿。

3.3.2 DAI的典型临床特点 ①伤后立即陷入持续性昏迷；②去大脑强直或去皮质强直；③瞳孔不等大，或双侧散大，但与脑疝无关；④高血压，多汗，高热，呼吸及心率加快；⑤持续植物生存状态。

近年来临床研究显示，伤情较轻、预后较好的DAI病例，伤后有清醒期，并能言语，甚至可以不产生意识丧失。

伤情较轻的DAI病例的临床表现与上述典型征象有所不同，概括起来有如下特点：①意识障碍时间虽较长（数天至数周），但往往能完全苏醒；②昏迷程度不太深，一般为浅昏迷，或昏睡至浅昏迷，少数患者甚至无意识障碍；③瞳孔等大，光反射存在，或迟钝；④可有各种运动功能障碍，如单瘫、偏瘫、三肢瘫，但不能用相应功能区的脑挫裂伤或脑疝来解释，运动障碍在数周或数月后可有不同程度的恢复，甚至完全恢复；⑤生命体征无显著改变。

3.4 影像表现

3.4.1 DAI的CT表现 ①大脑半球白质内单发或多发小出血灶，直径＜2 mm；②胼胝体出血；③脑室内出血；④第三脑室周围小出血灶，直径＜2 mm；⑤脑干出血；⑥急性期合并脑肿胀，蛛网膜下腔出血；⑦后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大。

需要指出的是，CT表现与临床病情轻重相关性不高。3.4.2 DAI的MRI表现 ①非出血灶：T2相显示大脑白质、胼胝体、小脑和脑干背侧圆形、椭圆形或线条状高信号影，T1相呈等或低信号，T2优于T1；②出血性灶：伤后4 d内，T2相显示大脑白质、胼胝体、脑干背侧低信号影，4 d后在T1相上显示高信号影，T1优于T2；③后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大。

3.4.3 SWI序列 SWI是利用体磁化率效应（不同组织之间磁化率差异可以引起相位效应）差异而产生图像对比的磁共振成像法。由于出血灶中含有去氧血红蛋白等顺磁性物质，是局部的磁场产生不均匀性，这种差异尽管很小，却足以使小出血灶和周围组织产生相位差异。这样会使SWI对于微小出血有比CT检查TSE和SE序列更强的检出能力。在SWI的扫描技术中，特别注意参数的选择，另外还要处理好SWI后处理方面的工作，这样才能做出最好的图像。

总之，笔者认为SWI是目前DAI的最佳影像学诊断方法。从成像的原理上，SWI序列能增加磁敏感效应，可以提高脑DAI顺磁性物质的信号对比度，增加DAI检出特异性和敏感性。总之，DAI在实际工作中假阴性并不少见，仍有很高的漏诊率，要高度警惕，合理地应用SWI序列检查，提高DAI的诊断率。

[1]张琳,漆剑频,朱文珍.磁敏感成像在微出血诊断价值中的应用[J].放射学实践,2009,24(1):19-22.

[2]郭会利,张敏,李树新,等.脑弥漫性轴索损伤MRI诊断价值[J].临床放射学杂志,2003,22(4):270-273.

[3]田旭玉,张敏,王立军,等.MRI对弥漫性轴索损伤的诊断价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,229(19):2335-2336.

[4]钟镜联,洪国斌,梁碧玲,等.磁敏感成像在颅内微小出血诊断中的应用探讨[J].中国医学影像技术,2008,24(4):507-509.

[5]张颖,韩向君.弥漫性轴索损伤的MRI研究进展[J].国际医学放射学杂志,2008,31(4):224-227,239.

[6]孙勤学,张敏鸣.磁敏感成像的原理及其应用进展[J].国外医学:放射学分册,2007,30(6):377-380,425.

[7]刘文,赵聿雪,刘品.脑弥漫性轴索损伤58例临床分析[J].山东医药,2009,49(1):47.

[8]张经建,李爱银,王新怡,等.MR磁敏感加权成像技术在颅脑疾病中的应用[J].医学影像学杂志,2009,19(1):17-20.

[9]江基尧.弥漫性轴索损伤的概念和病例机制[J].中华神经外科杂志,2006,11(22):645-646.