无管化微创经皮肾镜取石术的临床应用

张卫然，范 力，张 俊，杨立柱

（云南省保山市人民医院泌尿外科，云南保山 678000）

近年来，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）安全、创伤小、恢复快、住院时间短已被公认，并在国内普遍开展，微创经皮肾镜取石术日趋成熟，通常情况下，MPCNL术后均留置肾造瘘管，达到引流及止血目的，笔者于2009年1～6月严格选择30例合适病例，于MPCNL术后不留置肾造瘘管治疗，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男16例，女14例；年龄22～74岁，平均43.8岁；结石位于肾内13例，输尿管上段结石17例；结石直径1.0～3.0 cm，平均1.8 cm；合并肾积水26例，无肾积水4例；以上病例均行B超、尿路平片（KUB）、CT等常规检查。

1.2 手术方法

行分期分步方法24例，Ⅰ期手术6例。分期分步法：术前先行肾穿刺造瘘术，观察1～2 d后再行手术治疗，Ⅰ期手术即麻醉成功后，在B超引导下穿刺建立通道后再行手术治疗，具体方法如下，连续硬膜外麻醉成功后、取俯卧位、抬高腰桥，剪断肾造瘘管，置入0.035斑马导丝，或B超引导下肾穿刺成功，亦置入斑马导丝，斑马导丝引导下，使用筋膜扩张器自8F开始，以2F递增扩张至16F，留置Peel-away鞘，李逊肾镜进入肾内或输尿管，见到结石，钬激光击碎结石，分别取出，取净结石后（B超再次证实）置入F6双J管，退镜，观察Peel-away鞘5～10 min，未见明显肾脏活动性出血，拔出Peel-away鞘，切口留置橡皮片引流，手术结束。

2 结果

30 例患者手术时间30～86 min，平均45 min。术后1 d拔除橡皮片，复查KUB未见残留结石，结石清除率为100%，内引流管双J管位置良好。1例患者术后发热，体温39℃，改换抗生素后好转，复查B超肾周无血肿、积液，30例患者均未出现出血、尿外渗等并发症，平均术后住院2.0～2.5 d。

3 讨论

经皮肾镜取石术已成为治疗直径较大和复杂型肾结石的首选方法[1]，同时也是复杂输尿管上段结石的首选方法。如何降低经皮肾通道对肾脏的损伤，降低患者术后疼痛程序和缩短住院时间及降低医疗费用等是目前国内外学者研究探讨方向之一。目前，经皮肾镜取石术发展有两种趋势，一是更加微创化，对患者肾脏损伤更小，切口也更小；二是无管化及完全无管化经皮肾镜取石术，无管化就是经皮肾镜术后有选择性地对患者不留硅胶肾造瘘管，完全无管化，就是经皮肾镜取石术后不留置肾造瘘管和双J管。Karami等[2]对比不置管PCNL和输尿管镜治疗输尿管上段＞1 cm的嵌顿结石，两组结石清除率分别为94.3%和51.4%，均无严重并发症。Istanbulluoglu等[3]对90例患者进行前瞻性研究，45例行完全不置管PCNL，45例行标准PCNL，两组术后出血及并发症发生率等方面比较差异均无统计学意义，不置管PCNL能降低术后疼痛、减少术后镇痛药用量及缩短住院时间，认为功能正常的输尿管就是最好的引流管。

无管化经皮肾镜取石术，能明显减轻术后患者痛苦和减少镇痛药的应用[4]，缩短住院时间，减少医疗费用。无管化MPCNL是有选择性的，我院选择30例患者，其适应证是：①肾结石≤3cm孤立结石；②输尿管上段结石嵌顿并肾积水中-重度；③MPCNL术中单通道；④术中无集合系统穿孔；⑤术中取净结石，B超或床旁X线证实；⑥双J管引流良好；⑦术中观察Peel-away鞘5～10 min肾脏无明显活动性出血；⑧肾周无明显冲洗液外渗。在术前和术中符合以上8点笔者认为可选择无管化MPCNL，本组30例患者采用无管化微创经皮肾镜取石术，除1例发热外均取得理想的疗效，笔者认为，经严格选择合适的患者行无管化MPCNL是安全可行的，疗效满意，并在减少住院时间、降低经济负但方面具有潜在优势。

[1]Skenazy J,Ercole B,Lee C,et al.Nephrolithiasis:“scope,”shock or scalpel?[J].J Endourol,2005,19(1):45-49.

[2]Karami H,Arbab AH,Hosseini SJ,et al.Impacted uperureteralcalculi 1 cm:blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal retrograde approach?[J].Endourol,2006,20(9):616-619.

[3]Istanbulluoglu MO,Ozturk B,Gonen M,et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients:a prospective randomized study[J].Int Urol Nephrol,2009,41(3):216-219.

[4]Mouracade P,Spie R,Lang H,et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:what about replacing the Double-Jstent with a ureteral catheter[J].J Endourol,2008,22(2):273-275.