脑血管意外合并BPH行TUVP 28例报道

王培耕，刘 镇，姜青春，张立一

（山东省青岛市胶州中心医院泌尿外科，山东青岛 266300）

笔者自1999年以来，对脑血管意外合并前列腺增生（BPH）患者行经尿道前列腺电汽化术（TUVP），手术效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院1999年6月～2008年2月28例脑血管意外合并良性BPH患者，平均年龄74.5岁，70岁以下19例，70岁以上9例，其中80岁以上3例；脑出血16例，脑梗死11例，脑萎缩1例；病史最长9年，最短3个月；出现尿潴留19例，出现尿失禁4例，均有不同程度的尿频及排尿费力症状，最严重者10 min左右排尿1次；11例并发斜疝，8例并发脱肛，12例并发膀胱结石；腺体重量35～115 g。术前IPSS评分22～36分，平均29分。按Rous标准：Ⅰ度增生5例，Ⅱ度增生8例，Ⅲ度增生12例，Ⅳ度增生3例。长期置尿管者25例，其中26例存在不同程度的泌尿系统感染情况。按Sohlege手术危险分类：Ⅱ级12例，Ⅲ级16例。手术方法术前常规检查，针对每位患者具体情况，制订个体化治疗方案[1]。

1.2 方法

术前充分准备，请麻醉科及心内科、神经内科、呼吸内科共同制订治疗及手术方案，术中请内科医师监护，协助处理。除脑萎缩患者行全麻外，其余患者均在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。并发斜疝者同时行腹股沟疝修补术或无张力疝修补术。常规行尿道扩张后，置镜探查，了解精阜、后尿道、前列腺、膀胱三角及膀胱内情况，根据具体情况行顺序切割法或逆行推移切割法。术中给予穿刺造瘘冲洗，将前列腺完全切除至被膜。Eillik冲洗吸出所有切除腺体碎片。术后拔除造瘘管。置F22三腔尿管，气囊内注水30 ml，视情况给予尿管牵拉固定。给予膀胱冲洗3～5 d。

2 结果

本组28例均安全耐受手术，手术时间35～90 min，术中应用Desmonol比色法估算出血量50～400 ml，切除腺体组织30～105 g，未出现穿孔情况。术后常规给予心电监护，术后无继发出血。尿管保留7～10 d，拔除导尿管后排尿通畅。出现尿路感染者4例，给予抗感染治疗后治愈。21例随访5个月～2年，排尿功能良好，3例患者出现轻度尿失禁，以夜间明显。术后IPSS 评分平均 7.2 分，QOL 0～3 分。Qmax平均 17.8 ml，PUV 0～20 ml。

3 讨论

BPH是老年男性常见疾病，也是导致老年男性下尿路梗阻最常见的原因。随着年龄的增长，BPH病率越来越高，同时伴随年龄的增长，脑血管疾病的发生率也越来越高，需要外科干预时常常面临较高的手术风险。选择一种较安全有效的手术方法仍需要临床医生不断去探索，其中经TUVP是治疗前列腺增生的“金标准”[2]。其手术时间长、出血多及电切综合征发生，对高危患者有一定潜在危险，尤其是脑血管意外患者手术风险较大。因此，需要手术创伤小、恢复快，尽量缩短手术时间，减少手术的刺激及对脑血管系统的影响。TUVP是近10年来发展起来的治疗BPH的微创手术，它通过一类似电切环的厚电切圈，切除速度快，又能在切除组织的创面上形成约3 mm的凝固层，使创面上的小血管、淋巴管闭锁，有效地减少了出血和冲洗液的吸收，从而使手术的安全性大大提高，使高危BPH彻底治愈成为可能。本组28例BPH患者均能较好地耐受TUVP手术，说明该手术方法是治疗脑血管意外合并BPH患者的一种较好的治疗选择。

总结本组病例，笔者体会如下:①重视围术期治疗。充分的术前准备是手术成功的关键。请心内科医师协助治疗心脏疾病，纠正心律失常，合并高血压者给予控制血压，并行术中监护，防止电切对心脏的影响而出现意外。老年患者肺脏功能都有不同程度的减退，请呼吸内科协助改善肺功能，肺功能改善后再择期手术。合并糖尿病者，将血糖控制在10mmol/L以内，术中及术后注意检测血糖。将血压控制在150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，必要时术中行中心静脉压监测，随时控制血压，保证手术的安全。②脑血管意外病史大于半年，停用抗凝药大于2周，复查血小板、凝血功能正常后进行手术。③术前、术后常规给予5-α还原酶抑制剂治疗，可以减少术中及术后出血。④术中切割时从5点和7点处切至近前列腺包膜，阻断供给中叶的血运，然后沿此层再次汽化切除中叶，直至精阜前面，使之形成一宽敞的通道，此时即使需要终止手术，患者也能较满意地排尿；应顺时针或逆时针方向先切割一侧叶后再切割另一侧叶，避免左一刀右一刀，要考虑有随时终止手术的可能；精阜周围的前列腺组织最好采用逆行推切法进行修整切割，避免损伤外括约肌引起术后尿失禁[3]。Eillik冲洗器吸出膀胱内切除前列腺组织时动作要轻柔，避免压力过大致膀胱破裂或刺激闭孔神经引起心脏骤停。⑤术后严密监测生命体征12～24 h，复查血常规、电解质和血糖等，如有异常及时对症处理。术后应保证导尿管引流通畅，并注意引流液颜色；早期对患者四肢进行按摩，防止静脉血栓形成；鼓励患者深呼吸、咳出痰液，防止吸入性肺炎发生。并常规使用镇痛泵，防止膀胱痉挛、疼痛。⑥术后保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免便秘致前列腺窝出血、心脑血管意外发生。术后早期活动四肢，促进血液循环，尽量不用促凝血药，防止血栓形成。本组患者手术时间除5例100 g以上外，均控制在60 min以内，将腺体切除干净。术中穿刺造瘘建立冲洗通道，使膀胱内保持在较低压力状态，减少液体的吸收，以免增加心肺的负担。必要时可应用利尿剂，以保持血容量及血压的稳定。脑血管意外合并BPH患者应尽量缩短手术时间，使手术对患者的损伤降到最低。为了防止发生TURS，笔者认为是术中与麻醉师及时通报手术情况，并询问麻醉师有无脉搏加快、颈静脉怒张、动脉压升高、意识变化等早期体征变化，及时测定中心静脉压、血糖和血电解质。患者一旦出现心率减慢及心律紊乱、血压下降、呼吸困难、肺水肿、意识模糊等晚期TURS症状和体征，应立即中止手术，采用强心、利尿、升压、纠正低钠低渗和酸中毒，应用肾上腺皮质激素提高患者应激反应能力。术后适当延长留置尿管时间，术后7 d左右如有出血，可用冲洗或增加饮水量及口服安络血给予纠正，而出血有可能是创面痂皮脱落造成[4-6]。

总之，应做好充分的术前准备，高度重视TURS的发生，各相关科室密切配合，及时处理合并症及并发症，评估手术和麻醉的风险，术中严密监测，熟练操作，控制手术时间，术后妥善处理。临床证明，TUVP是治疗脑血管意外合并BPH患者安全、有效的方法。

[1]李伟,施宗伟,邹立文,等.高龄及高危前列腺增生的腔内治疗(附228例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2008,5(23):365-366.

[2]Kalan SA,Te AE.Transurethral electrovaorization of the rostate:a novel method for treatingmen with benign rostate hyerlasia[J].Urology,1995,45(4):566-572.

[3]王鹏,彭进泉,杜纯.经尿道前列腺汽化电切术后尿失禁4例报告及文献复习[J].中国男科学杂志,2004,18(3):44-45.

[4]孙星慧,吴卫真,林文洪,等.经尿道等离子体电切加剜除术治疗BPH(附230例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2008,5(23):370-371.

[5]臧青山.经尿道前列腺汽化电切术治疗良性前列腺增生症80例疗效分析[J].中国现代医生,2010,48(14):147,149.

[6]于永江.经尿道前列腺汽化电切术治疗高龄良性前列腺增生症158例分析[J].中国现代医生,2009,47(8):154-155.