护理程序应用对护生实习积极性影响

卢婷，汪淼芹，董文菊

（川北医学院附属医院，四川南充637000）

护理程序应用对护生实习积极性影响

卢婷，汪淼芹，董文菊

（川北医学院附属医院，四川南充637000）

目的：探讨护理程序在神经内科临床带教中的应用对护生实习积极性的影响。方法：带教老师运用护理程序方法，以脑出血为例回顾疾病相关知识。结果：将繁杂枯燥的理论知识与直观易懂的临床病例结合，提高了护生“举一反三”的学习能力，培养了护生“因人施护”的工作理念。结论：将护理程序应用于神经内科临床带教中，有利于提高护生实习的积极性，能促进整体护理的开展和带教环节的更加完善。

护理程序；护生；实习

护理程序是落实整体护理的科学方法，主要包括护理评估、诊断、计划、实施和评价。通过几年的临床带教，笔者采用了以下护理程序的方法与步骤。

1 方法

1.1 护理评估

护生虽然在学校经过几年的理论知识的学习，但多数护生不能灵活地应用于实践[1]。护理评估内容包括患者的一般资料、现在及既往健康状况、家族史、护理体检结果、实验室及其他检查结果、心理状况、社会文化状况。以脑出血患者为例，评估患者起病的方式、速度及有无明显诱因；是否在白天活动中发病，是否因情绪激动、过分兴奋、劳累、用力排便或过度紧张；了解患者既往史时，应注意是否有高血压、动脉粥样硬化，血液病和家族脑卒中等病史。在带教时选择临床典型病例进行讲解，能使护生把理论知识灵活地应用于实践，在临床工作时更全面地完成患者的护理评估。

1.2 护理诊断

让护生讨论，根据护理评估，疾病所表现的症状和体征，心理及社会资料的分析，列出相应的护理诊断，找出此病现存的或潜在的健康问题，列出相应的护理诊断。如脑出血患者的主要表现是头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等，但是最危及生命的是脑疝的形成，所以就可以推出首优护理诊断是潜在并发症：脑疝。带教教师采用引导、归纳、总结等方法，让护生根据患者的临床症状和各项检查指标，并结合自己已有的理论知识，抓住关键问题，将所学的理论知识与临床个案相结合，按首优、中优、次优原则提出护理诊断。

1.3 护理目标

针对各项护理诊断，讨论出相应的护理目标。如脑出血患者潜在并发症：脑疝。护理目标是未发生脑疝或脑疝抢救成功。

1.4 护理措施

每个疾病的护理诊断不同，而相同的护理诊断因疾病不同或相关因素不同，其护理措施又不同。在带教工作中对护生的回答应耐心解释，注意多鼓励、多关心、多谈心、多指导，给予建设性的批评[2]。笔者认为可以按照一般护理、病情观察、用药护理、健康教育等方面进行讲解。

1.4.1 一般护理如脑出血患者的护理措施：①休息、安全：急性期应绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动患者加床栏，适当约束；严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。这是脑出血患者护理时的重点。②饮食：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3 d后意识仍不清楚、不能经口进食者，应予鼻饲流质。③皮肤、口腔护理：定时翻身、叩背，保持床单整洁、干燥，协助做好大小便护理、口腔护理。④给氧、保持呼吸道通畅：脑出血患者吸氧是为了提高血氧浓度，改善脑细胞供氧；平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息和肺部感染。⑤心电监护：监测患者的生命体征。⑥心理护理：了解和掌握患者心理状态，耐心作好解释及安慰工作，使之解除思想顾虑及精神紧张，配合治疗。在讲述护理措施时，启发护生从共性问题中发现个性问题，根据临床不同患者的不同症状进行护理。

1.4.2 病情观察如脑出血应从以下几个方面观察：①定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识、瞳孔并详细记录。②使用脱水降颅内压药物时注意监测尿量与水、电解质的变化。③有无脑疝、消化道出血等潜在并发症的表现。脑出血病情变化迅速，随时可出现脑疝，发生突然死亡。据文献记载，15%～40%的脑出血患者死于急性期，而急性期患者意识障碍的死亡率＞1/4[3]。因此，护生要掌握每种疾病病情观察的内容以及侧重点，为及时修订护理诊断提供依据。

1.4.3 用药护理急性患者要按急症护理，如脑出血患者要迅速建立静脉通道，保持输液通畅，按医嘱给药，如使用20%甘露醇应在15～30 min内滴完。观察每种药物的疗效及副作用。

1.4.4 健康教育据我国六城市的调查，脑出血的患病率为112/10万人。发病率为81/10万人[4]。因此，加强患者及家属自我预防、保健意识及提高遵医行为至关重要。通过召开座谈会对患者进行健康宣教，对活动不便的患者则由家属代替学习。同时，通过收集整理，将脑出血疾病的保健指导打印成文稿，由护生到床旁宣读，既能提高护患沟通能力、促进自身理论学习，也能促进患者掌握相关预防、保健知识，提高遵医行为[5]。

2 结果

以脑出血患者为例，应用护理程序进行讲解，将繁杂枯燥的理论知识与直观易懂的临床病例结合，回顾疾病相关知识，培养了护生“因人施护”的工作理念，从而提高了护生实习的积极性；在同组同学面前发言、对患者及家属进行健康宣教，对护生心理素质的提高有很大帮助。

3 讨论

随着人们对护理服务需求的日益提高，护生不但要应用科学的方法融会贯通地掌握博大精深的医学、护理知识，而且要有兴趣去发现不同患者的不同护理问题和需求。临床带教老师通过应用护理程序的方法，使整体护理理论更加系统化，不断提高带教水平。

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[5]杨湘.改进临床带教提高护生实习质[J].中国现代医生,2008,46(4):94.湿之体……体丰于外，气弱于内”易患中风。可见肥胖之人，痰湿内蕴，与中风病的发生密切相关[5]。

现代也有对肥胖人痰湿体质与脑中风的相关性的流行病学调查研究，刘艳骄[8]在对320例脑中风肥胖患者调查的结果中显示，属痰湿体质者有190例，占59.38%。在所有痰湿体质中，肥胖人痰湿体质发生率为95.26%，这个结果说明脑中风肥胖人痰湿体质是肥胖人的主要体质类型，这种体质类型在脑中风病发生中有近2/3的人是以该型为“本”的，基本证明了肥胖人多痰湿善病中风。研究还显示，17.27%的脑中风肥胖人痰湿体质在发病时不兼有其他证候，而以痰湿体质所表现的痰湿证为主，仅有18.78%的人兼有阳虚，9.94%的人兼血瘀。

4 肥胖人痰湿体质与不孕

对肥胖妇女痰湿体质者不孕的证候，古代医家也早有论述，如《医宗金鉴》言：“或因体盛痰多，脂膜雍塞胞中而不孕。”《济阴纲目》亦曰：“身体肥胖，子宫膜脂长满。经水虽调亦令无子。”就是说女性若属于体型较为肥胖者也可能造成不孕。因为肥胖者恣食膏梁厚味，而脾虚不运，痰湿内生，气机不畅，胞脉受阻，不能摄精成孕，这类女性主要证候可见婚后久不受孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白黏无臭，面色白，头昏心悸，胸闷泛恶，苔白腻，脉滑。

临床对不孕症患者的检查发现，肥胖妇女常有输卵管不通[9-10]，此乃痰湿留伏于胞宫所致。有研究发现，西医学中的多囊卵巢综合征[11]引起的月经失调和不孕的主要致病因素亦为痰湿。痰或痰湿为阴邪，易伤阳气，损伤脾肾之阳，使脾气运化水液功能和肾主行水功能下降，体内水液代谢失常，又聚集成痰湿，而表现为肥胖、月经不调、不孕等。多囊卵巢综合征患者经妇科B超检查可见双侧卵巢增大，白膜增厚，一侧或双侧卵巢每一切面上可见数个卵泡，沿卵巢包膜下呈车轮状排列。在腹腔镜或手术中可见到卵巢形态饱满，表面可见多个凸出的囊状卵泡。这为痰湿阻滞胞宫的直观表现。多个不成熟卵泡刺破后可见到淡黄色液体流出，可以认为是痰湿之邪聚集于卵巢。

5 肥胖人痰湿体质与哮喘

中医哮证喘证的病理因素都以痰为主。《仁斋直指附遗方论·喘嗽》指出：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。”即指痰浊壅盛之喘证而言。朱丹溪也指出：“凡喘便有痰……哮喘必用薄滋味，专主于痰。”说明肥人痰湿体质者恣食肥甘生冷，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，发为哮喘。童家罗[11]对200例慢性支气管炎患者的病理性体质类型与发病关系进行分析，结果显示，缓解期的病理体质类型为阳虚质62例，阴虚质34例，痰湿质70例，血涩质34例，显示痰湿质慢性支气管炎的发病率较高。

6 肥胖人痰湿体质的养生

从中医理论来看，肥胖人脂膏的蓄积，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑的功能失调具有密切的关系。从现代医学来看，影响痰湿体质形成的因素[12]主要有先天禀赋、饮食起居、年龄、疾病和药物四个方面。因此，痰湿体质者应该从平常生活中注重养生。第一是居住环境：痰湿体质者不宜居住在潮湿的环境里，尤其在阴雨季节，更要注意避免湿邪的侵袭，居室尽可能做到空气流通，清爽干燥。第二，饮食方面应以清淡为原则，少食肥肉及甜、黏、油腻的食物。另外，湿邪易郁而化热，遇到有湿郁化热征象者，饮食可选择甘寒、甘平、苦寒、淡渗泄热的食物，应戒除烟酒。第三，药物养生：重点在调补脾、肺、肾三脏。若因肺失宣降，液聚生痰者，方选二陈汤；若因脾不健运，湿聚生痰，方选香砂六君子汤；若肾虚不能制水，水化为痰者，当湿阳化痰，方选金匮肾气丸。第四，要注重体育锻炼：适宜的运动有散步、慢跑、各种球类、游泳、登山等，也可以练习一些气功功法。此外，艾灸、拍打两膝下的足三里穴，也有健运脾胃、驱除痰湿的保健效果。

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[12]宋咏梅.痰湿体质形成的影响因素[J].山东中医药大学学报,2002,26 (2):100-101.发症率，笔者术前行病椎CT薄层扫描，对于以下情况禁用或慎用[5]：①严重压缩骨折程度＞75%；②椎弓根、小关节或后柱骨折；③严重的爆裂骨折；④椎体骨折合并神经脊髓损伤；⑤内科疾病如造影剂过敏，严重的心肺疾病等。严格把握手术适应证，精确的手术操作能有效避免并发症的发生。

（收稿日期：2010-08-13）（收稿日期：2010-04-26）

对于骨质疏松性骨折的治疗，笔者认为，必须把骨折的局部与骨质疏松症两者的治疗结合在一起才能提高疗效，改善骨质量，降低骨折不愈合及邻近椎体再骨折发生的几率。因此，术后给予肌注和鼻喷密盖息以治疗骨质疏松。产生骨质疏松的原因：骨代谢（转换）过程是破骨细胞吸收骨和成骨细胞形成新骨的过程。在时间空间上紧密地偶联并发生在同一个再建单位中[6]，骨的吸收与形成保持相对平衡，当骨吸收大于骨形成时这一平衡被打破，形成骨质疏松。骨质疏松性腰椎骨折患者按照以前的方法（保守治疗，绝对卧床6～8周），因为制动后快速骨丢失，加重骨质疏松症，形成一个恶性循环。据目前研究，降钙素可直接抑制破骨细胞活性，并抑制大单核细胞转变为破骨细胞，一旦降钙素对骨的保护作用减弱，必将导致骨量的丢失[7]。QUEST研究采用HMRI无创磁共振成像技术评测密盖息对骨微结构的作用，纳入91例绝经后女性，MRI对桡骨远端4个区域的检测结果显示，密盖息治疗组在24个月内均能良好地保持骨小梁数量，而安慰剂组在同样时间内骨小梁丢失情况明显[8]。美国的42个中心和英国的5个中心参加一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，即PROOF试验。PROOF试验提示安慰组发生再次椎体骨折的百分比为29.6%，而密盖息治疗组仅为19.3%，椎体再次骨折危险性降低36%，两组间差异有统计学意义（P=0.03）。密盖息临床应用已经超过30年，目前循证医学研究表明密钙息对治疗骨质疏松症具有良好的疗效及安全性，可提高脊柱骨质质量及降低脊柱骨折的风险[9]。应用密钙息治疗6个月后，骨质疏松症患者的腰椎骨密度明显提高，骨痛有效缓解。长期使用降钙素药物时不良反应小，偶见面色潮红及短期内食欲下降，不用特殊处理，可自行消退。密钙息是目前治疗骨质疏松症的一种较理想的药物[10-11]。

综上所述，经皮椎体成形术联合密盖息治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，既能达到迅速缓解疼痛的近期疗效，又能达到防止椎体高度进一步丢失及邻近椎体再骨折的远期疗效的目的，且安全可靠，值得推广。

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1673-7210（2010）10（b）-074－02

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