2型糖尿病合并抑郁症一例

361002 南京军区鼓浪屿疗养院 戴明 李秀增 余涛 吴志彬 吴洪光

1 临床资料

患者，男，83岁，离休干部。因“反复心慌、胸闷1月余，加重1周”入院。自诉因爱人于3个月前过世后渐出现心慌、胸闷，偶感头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，夜间睡眠差，入睡困难且易早醒，伴全身乏力、注意力不集中、烦躁不安。查体：BP 160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 90次/min，R 20次/min。面色倦怠，慢性病容，精神萎靡，神志清楚，对答切题。双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及音。心室率79次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。心电图示“心房纤颤(平均心室率79次/min)，不完全右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平、倒置”；尿常规示“尿蛋白(+)”；空腹血糖9.7 mmol/L，餐后2 h血糖13.2 mmol/L，糖化血红蛋白 (HbAc)8.7%。汉密顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale for depression，HAMD)评分28分。患2型糖尿病25年，近年予二甲双胍联合来得时胰岛素降糖治疗；患冠心病(阵发性心房纤颤)21年，现长期服鲁南欣康、拜阿司匹灵；高血压病10年，目前服拜新同降压治疗。诊断：①2型糖尿病。②冠心病(心房纤颤)。③高血压病。④抑郁症。鉴于尿检示“尿蛋白(+)”，予科素亚替换拜新同，在维持原降糖、护心治疗基础上予米氮平7.5 mg＋阿普唑仑片0.8 mg。同时加强对患者心理疏导，鼓励家属与其多沟通、增加社交活动及室外运动量。治疗4周后，患者睡眠改善，情绪明显好转，复查心电图示“房颤心律(平均心室率80次/min)，不完全右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平、倒置”；空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.5 mmol/L，糖化血红蛋白(HbAc)7.3%。汉密顿抑郁量表评分15分。

2 讨论

糖尿病被认为是一种身心疾病，国外已有报道糖尿病与抑郁症“共病”现象[1]。其发病机制目前尚不清楚，一般认为是多因素共同作用的结果，既有神经生物学因素，又有社会心理学因素。一方面，抑郁症是2型糖尿病发病的一种独立危险因素，增加糖尿病并发症发生风险(特别是心脏疾病)。抑郁时皮质醇分泌亢进，大量的皮质醇降低葡萄糖的利用，促进糖异生，拮抗胰岛素，抑制血糖利用，从而使血糖水平更高；同时长期高血糖也拮抗胰岛素的作用，促进糖异生，导致血糖进一步升高[2]。此外，抑郁症亦可能间接导致患者自我护理行为变差，如暴饮暴食、酗酒、不运动、漏服药物或未能按期复诊。另一方面，糖尿病是一种慢性长期性疾病，尚无法彻底治愈，患者必须时刻注意饮食管理，经常监测血糖，长期服药，特别是注射胰岛素的患者，这些都极大地降低了患者的生活质量，加重他们的心理压力和悲观情绪；出现并发症的可能时刻威胁着患者，亦使他们产生恐惧、悲观和焦虑的情绪；大量的医疗费用也使他们产生严重心理负担[3]。该患者有长期的糖尿病病史，爱人去世是并发抑郁症的诱因。因此在药物调整治疗糖尿病的同时，开展心理疏导以消除患者的情绪障碍，显得十分重要。去甲肾上腺素能与特异性5-HT抗抑郁药有加强去甲肾上腺和5-HT神经功能的双重机制，其代表药物米氮平是目前治疗抑郁症的首选药，具有疗效强劲、快速持久、耐受性好、兼具镇静作用等特点。米氮平可使下丘脑-垂体肾上腺轴活性下调，有利于血糖控制。米氮平抗抑郁治疗1周就起效，可较好改善患者对抗抑郁治疗的信心，提高依从性；同时米氮平对细胞色素P 450同工酶的CYP1A2、CYP2D6和CYP3A4有较弱抑制作用，方便联合用药，对胃肠道副作用少，对性功能影响较再摄取抑制剂类药物小，对老年患者安全性高[4]。本例治疗结果显示：应用米氮平治疗糖尿病合并抑郁症起效快、疗效好、不良反应少，同时血糖水平也得到较好的控制，尤其适合于慢性并发症多的合并抑郁症的老年糖尿病患者。

抑患者的抑郁、焦虑问题已逐渐被越来越多的临床医师所关注。抑郁症会使老年糖尿病患者的管理、治疗变得更加困难，也导致医疗保健费用明显升高。因此，建议在老年糖尿病患者中重视开展抑郁症的筛查、识别和治疗。

[1] Lenoard BE.Evidence for a biochemical lesion in depression[J].J Clin Psychiatry，2000，61(Suppl 6)：12.

[2]Black SA.Increased health burden associated with combid depression in olderdiabeticMaxican Amanricans[J].Diabetes care，1999，22(1)：56-63.

[3]杨雪辉，罗苏生.糖尿病患者的情绪障碍及黛安神的疗效观察[J].中国误诊学杂志，2002，2(9)：1321-1322.

[4]方世平，杨宝玉.抗抑郁症新药米氮平的药理与临床[J].中国新药杂志，1999，8(3)：165.