标准化病人在泌尿外科研究生中期考核中的应用

周 铁,彭泳涵,王志农,高小峰,孙颖浩

(第二军医大学长海医院,上海 200433)

标准化病人在泌尿外科研究生中期考核中的应用

周 铁,彭泳涵,王志农,高小峰,孙颖浩

(第二军医大学长海医院,上海 200433)

结合应用标准化病人进行研究生中期考核实践,介绍了通过培训医学生志愿者做标准化病人,以及将之与模拟器相结合应用,成功地弥补了标准化病人应用费用高及阳性体征难以模拟的两大缺点,指出基于标准化病人的客观结构化临床考试是一种客观、高效的考评模式。

标准化病人;客观结构化临床考试;中期考核;泌尿外科

临床技能考核是评价医学生临床工作水平的重要方式。然而,作为研究生阶段的重要考核之一的临床技能中期考核,往往流于形式,随意性和主观性较大,难以对临床型研究生的临床技能水平作出客观的评价。基于标准化病人 (standardized patient,SP)的客观化结构化临床考试 (objective strutured clinical exam ination,OSCE),以可量化的指标对受试者的表现进行评分,使评分的客观性大大增强,被认为可以对研究生的综合素质进行客观而全面的评估[1]。

1991年,Stillman[2]把 SP引入中国,并在部分院校开展,收到良好的教学效果。然而,由于 SP应用于考核需要较大的花费,而且还存在对阳性体征难以模拟等缺点,其在全国的应用尚不广泛。第二军医大学长海医院通过招募医学生志愿者将其培养成为 SP,并通过 SP与模拟器相结合应用于研究生的中期考核中,在一定程度上解决了上述问题。现将近 3年来我院 SP在泌尿外科研究生中期考核的应用情况介绍如下。

1 SP的培训

1.1 培训脚本的撰写

请各学科具有丰富教学经验的专家对本专科常见病进行编写。经过三年的积累和更新,现在 SP培训脚本库里共有 46种疾病的培训脚本。其中泌尿外科专业脚本有 5个,包括前列腺增生、膀胱癌、泌尿系结石、泌尿系结核及泌尿系外伤。培训脚本撰写主要分为 3步:①整理真实病人的临床资料,将之编写为完整的模拟病案;②把模拟病案扩充成剧本,包括 SP需要模拟的细节。例如:泌尿系结核患者对自己疾病忧虑的情绪,以及对医师提问设计,如“我以后还能够生育吗”?;③根据统一的 OSCE评分标准,制定各个场景的评分点。

1.2 培训过程

SP志愿者来自于本院临床医学 7年制或 8年制高年级的学生,均经过内外科的实习,对病人及病种有一定了解。SP志愿者需要满足三大基本要求:具有认真负责的工作态度和良好的团队精神;扎实的医学理论知识;机智灵活并具有一定表演能力。

SP的培训阶段通常分为 3个阶段:①理论学习阶段。志愿者学习模拟病案中的资料,并对其所涉及医学理论知识进行全面的再学习;②病情模拟阶段。按照剧本的要求模拟相关的体征、表情及情绪等;③考核培训阶段。首先,SP志愿者应熟记考核的评分标准,评分标准分为病史采集、体格检查和人文关怀三大部分。然后,由培训者模拟不同层次医学生的表现,让 SP志愿者评分,通过反复训练,直到其掌握评分的尺度。

1.3 SP的考核

SP志愿者上岗前需要通过考核,才能真正参与临床教学和考核工作。由培训教师模拟不同水平的医学生,与 SP志愿者进行考试场景演练,由培训者和 SP分别评分并对比,直到 SP志愿者可以恰如其分地模拟病情及标准评分时才可完全通过。

2 OSCE的实施

2.1 五站式考评

分别设病史采集站、术前准备站、术后处理站和病历书写站,另有手术操作站在各科室组织。SP参与的是病史采集站,主要考核考生的病史采集能力、临床思维和医患交流能力。硕士和博士考核的内容略有不同。硕士考核的病例涵盖了我们 SP脚本库中的所有病例,包括普通外科、神经外科、泌尿外科、烧伤外科、矫形外科等。博士的考核则更专科化,如泌尿外科博士,主要是普通外科和泌尿外科的病例。

2.2 考评流程

考生通过抽签选取考核的 SP病例,通过五站的系列考核,综合评价考生的外科学技能,包括病史采集能力、操作技能、临床思维及医患交流等方面。各站的考官由副教授以上职称的专家担任,根据考试的病例,与 SP一起对考生的表现进行评价。

2.3 对 SP反馈意见收集

每位考生在考核结束以后都要完成对 SP的评价,包括其表演是否逼真、是否能反映临床真实性等指标。同时,要完成针对 OSCE的一个问卷调查。整个考核结束后,参评的考官也要完成一份调查问卷,对 SP和OSCE的运作情况进行评价。

2.4 SP和模拟器相结合

泌尿外科体检均是私密部位的检查,如男性外生殖器的检查、前列腺的指诊等,不适宜在 SP身上进行;而且 SP毕竟不是真的病人,无法模拟真实病例阳性体征。因此,将 SP与模拟器相结合,有助于泌尿外科临床培训及考核的进行。简单的模型可以模拟隐秘处的检查,如现有的前列腺模型已经可以逼真地模拟出不同状况的前列腺的大小、硬度、有无结节等情况,如前列腺增生、前列腺癌等。留置尿管模型可以用于训练及考核导尿技术。复杂的模拟器可以模拟腹腔镜手术及前列腺电切等,这些主要应用于手术操作站考核。从而在保证病人安全性的前提下尽可能地对研究生的临床技能进行考核。

2.5 应用情况

在近三年中,我们应用基于 SP的 OSCE,对外科学各专业的临床硕士、博士研究生进行中期考核。其中,泌尿外科有博士研究生 14人,硕士研究生 18人参加考核。SP对考生的评分和考官对考生的评分能较好地吻合。师生均给予 SP高度评价:85%以上对 SP应用于临床技能考核持完全肯定态度,90%以上对 SP考核的公平性持完全肯定态度。

对经考的研究生进行开放性的问卷调查,考生普遍反映:SP作为考评者的考评方式,可以很好地弥补以往考试的随机性,每一位考生都面临同样的机会和挑战,确保了客观性。

3 讨论

研究生中期考核是针对近年来临床研究生教育规模的不断扩大,使得临床教学资源变得日益紧缺的有效补充,SP病人的推广是大势所趋,也是人文关怀的体现。经培训后,SP能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能[3]。SP在医患关系考核及培训的价值已经得到广泛的认可,近年来,SP还被广泛应用于医学教学及OSCE上,在美国 95%左右的医学院校将 SP用于医学生大学教育,85%左右的医学院校将 SP应用于医学生的考核[4-5]。我国的SP还处于起步阶段,主要应用于专科的临床培训及OSCE;SP在我国还主要表现为“病人”,评估者及教师两种功能还在进一步研究之中[6]。

以往 SP的应用存在以下局限性:①费用较高。SP不仅需要专门进行招聘和培训,而且按时间计费使用,其费用之高在经济发达的美国也引起广泛的关注[5]。另外,SP多来自社会,医学常识有限,培训过程比较长,需要占据工作人员大量的时间进行培训;②难以模拟阳性体征。SP毕竟没有真实病人的阳性体征,如肝脾肿大、前列腺增生等。而泌尿外科很多体征均是在私密部位,考生很难通过 SP进行这些部位的检查。

针对以上的局限性,我们对 SP的应用进行以下两方面的探索:①培养医学生志愿者做 SP;②SP和模拟器相结合。

我们发现,应用医学生 SP有三大优点:①节约开支和时间。Harris等[7]报道,医学生 SP不仅节约了开支,并且培训时间较职业 SP短,从而节约了培训人员的时间和费用;②考评客观可靠。B rian等应用医学生充当 SP并对自己同学的临床沟通技巧进行评分,结果显示,在结构性并且客观性的评分任务中,医学生 SP可以对自己同伴的表现作出准确可靠的评价[5];③促进医学生的学习。充当 SP的医学生认为整个培训过程是一次高质量的交互式学习的经历,从中获益匪浅[8]。研究发现,医学生在参与SP培训和考核的全过程中感到了学习的乐趣,对自己扮演的疾病的理解也更为深刻。

将模拟器和 SP相结合报道的文献尚不多,但是一个新的趋势[9]。二者的结合使模拟的场景更为真实。医学生的病史采集和体格检查能力可以得到更全面的考核。在泌尿外科考核中,模拟器的使用起着更重要的作用。前列腺触诊模拟可以让学生在模型上全面获得正常的前列腺、前列腺增生、前列腺癌等不同性质前列腺的触诊感觉,因而可以对考生体格检查的准确性进行考核。模拟器上进行诸如尿管置入等有创性操作的考核,减少了技术掌握不熟练的考生给患者带来的痛苦及伤害的几率。而更为高级的模拟器,如腹腔镜模拟器等,则可以对更为高级的临床操作技巧进行考核。

总之,将 SP应用于泌尿外科研究生中期考核,是一种客观而可靠的考评方法。

[1]Jefferies A,Simmons B,Tabak D,et al.Using an ob jective structured c linical exam ination(OSCE)to assessm ultip le physician competencies in postgraduate training[J].M ed Teach,2007,29(2-3):183-91

[2]Stillman PL,W ang Y,Ouyang Q,et al.Teaching and assessing clinical skills:a competency-based p rogramme in China[J]. M ed Educ,1997,31(1):33-40

[3]汤亚南,童笑梅,刘虹.儿科学标准化病人培训与应用初探[J].中华医学教育杂志,2006,26(4):53-55

[4]Petrusa,Em il R.Taking standardized patient-based exam inations to the next level[J].Teaching&Learning inM edicine,2004,16 (1),98-110

[5]M avis BE,Ogle KS,Lovell KL,et al.M edical students as standardized patients to assess interview ing skills for pain evaluation[J].M edical Education,2002,(36):135-140

[6]杨丽,仰曙芬,隋树杰,等.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育,2008,(3): 97-98

[7]Harris IB,M illerWJ.Feedback in an objective structured clinical exam ination bymedical students serving aspatients,exam ination bymedical students serving as patients,exam iners,and teachers [J].AcadM ed,1990,65(7):433-434

[8]Lovell K,MavisB,Turner J,etal.Medical studentsas standardized patients in a second yearperformance-based assessmentexperience [J].Med EducationOnline,1998,4(6):1-6

[9]JohnA.Dent,RonaldM.Harden主编,程伯基主译.医学教师必读—实用教学指导[M].2版.北京:北京大学医学出版社,2008

App lica tion of standard ized pa tien t in m id-term assessm en t of uro log ic postgradua tes

Zhou Tie,Peng Yonghan,W ang Zh inong,Gao X iaofeng,Sun Yinghao
(ChanghaiHospita l of Second M ilitaryM ed ica lUn iversity,Shanghai200433,China)

Standardized patient(SP)is used in m id-term assessm ent of u ro logic graduates. M edical student vo lun teersw ere trained to p lay the ro le of SPs,w ho w ere com bined w ith sim u lators.It canm ake up for the two d rawbacksof high cost in using SP and difficulty in sim ulating positive physical signs.The ob jective structured c linicalexam ination based on SPshasbeen p roved to be an ob jective and effective assessm entm ethod.

standardized patient;objective structured c linicalexam ination;m id-term assessm ent;uro logy

G642.0

A

:1004-5287(2010)01-0084-02

上海市教育科学研究重大项目“外科学临床基本技能‘多站式’综合考评体系的构建和应用研究”(A 0816)

2009-08-22

周铁(1973-),男,博士,主治医师,讲师,主要研究方向:泌尿外科临床诊治及外科学教学与研究。