临床信息学：通过信息共享改进临床医疗质量

郑西川

（上海交通大学附属第六人民医院计算机中心，上海 200233）

临床信息学：通过信息共享改进临床医疗质量

郑西川

（上海交通大学附属第六人民医院计算机中心，上海 200233）

临床信息学是医学信息学在临床医疗中的应用拓展，重点研究临床信息的存储、检索以及临床知识应用方法，以便临床医疗实践中基于工作流的信息处理及决策分析。本文通过临床信息学的发展、应用以及未来趋势的阐述，讨论和分析通过临床信息共享提高临床医疗质量的一系列问题。

临床信息学；电子病历；决策支持系统；医学信息检索

医疗服务是一门基于信息的科学，临床医疗中往往涉及信息的收集、存储显示以及对信息的处理。医学信息学研究健康和生物领域的信息管理与应用。本文聚焦于临床医疗信息共享中的问题、解决方案以及存在的障碍，提出并讨论了目前临床信息系统应用的核心主题以及跨临床学科统一的科学实现方法。最近以来，人们对信息系统在医疗卫生中作用的发挥越来越重视。临床信息化建设的重点集中于以下方面：临床医疗差错提示、病人医疗安全、电子病历质量、病人隐私保护等。最新的关于这些题目的报道指出了所有的问题，以及收集了卫生健康信息系统对安全、以病人为核心以及循证医疗方面的解决方案，一系列方案都提出了卫生健康信息化的相关问题，许多方案涉及计算机的使用以及计算机相关技术。

1 医学信息学的发展

医学信息学涉及多学科领域、教育背景不同的各类人员。尽管一些医学院校都开设了“医学信息学”课程，但其教学重点与范围各不相同，院校里的“医学信息学”一般讲授临床信息系统的开发设计，对于如何利用临床信息系统改进医疗服务质量，讲授甚少。另一些“医学信息学”课程主要教授医学文献信息的检索，辅助医生检索相关信息，典型的如美国国家医学图书馆医学信息研究项目（www.nlm.nih.gov）及其应用。

随着医院信息化建设的发展特别是临床信息系统应用的深入，关于医学信息学的内容也引起了争议。传统的医院信息系统开发与文献检索方面研究已满足不了医生在临床医疗中对信息系统的需求，医学信息学有了更加广泛的内容。医学信息学成为生命科学领域信息技术、概念与核心理论组成的跨学科体系，其应用包括以下几个方面：① 生物信息学从分子细胞角度研究基因序列与图谱等；② 医学影像信息学从组织器官角度，研究放射影像系统；③ 临床信息学 服务临床医生和病人，研究包括护理信息系统、电子病历系统以及其他临床医疗信息支持系统；④ 公共卫生信息学 从人口和疾病角度，研究疾病抢救与预防信息支持系统。 医学信息学的主要研究内容是这些系统所涉及的标准、术语、稳定性以及跨系统的信息整合方法的研究。

2 临床信息学应用

临床信息系统应用有许多分类方法，其中主要的一种方法是依据所使用的信息类型。从这一角度看，临床信息系统分为两大类：以病人信息为核心信息系统和基于知识的临床决策系统。以病人信息为核心的临床信息系统在病人的诊疗过程中产生和使用信息，而基于知识的临床信息系统面向医疗决策分析，它由医疗临床基础数据信息及相关决策分析模型组成。

2.1 电子病历系统

以病人信息为核心的临床应用信息系统最典型的是电子病历系统（Electronic Medical Record, EMR）。传统的基于纸张的病人医疗记录存在许多局限，主要有：访问地点的局限性，纸质病历局限于一处使用；对非授权用户不能进行限制以及完整性难以保证。电子病历克服了这些问题，但电子病历的使用给医疗机构和病人都带来了巨大的挑战。

对于医生个体而言，电子病历的使用要求与已有的临床医疗工作流程有机集成。已有的研究表明，电子医嘱(Computerized Physician Order Entry,CPOE)没有增加医生的处理时间，但防止了医疗差错的发生。临床医疗中涉及到各种医疗设备，其数字接口以及病人信息采集是一个突出问题。手持式计算机（也叫个人数字助理Personal digital assistants,PDA）由于其携带方便越来越受欢迎，他们在病人医嘱录入、床边医嘱下达方面具有一定的优势，对于一些简单的临床信息共享与提醒也比较常用。但目前尚不能替代固定桌面终端计算机。

对于医院科室组织而言，管理复杂的临床信息应用与支持其运行的计算机网络是一个挑战，尽管个人电脑越来越便宜，维护规模巨大的计算机网络以及不同临床应用程序操作人员的培训不是一件简单的事情。电子病历应用程序的开发远远超出技术本身，它涉及对临床医疗流程的理解，使医生在医疗流程中能够即时得到所需要的信息。电子病历EMRs的开发不仅涉及医院内部的医疗流程，而且涉及病人的医疗成本，如何节省病人医疗费用，而又能确保医疗质量，也是电子病历EMRs开发的重要目标。

2.2 临床信息检索

临床信息检索涉及基于医学知识的临床文献检索服务。随着Internet应用普及临床知识检索需求增长巨大，国外通过Web进行个人健康信息查询越来越普遍，医生也越来越多地依赖Internet，医生和病人利用广域网获取大量的联机资源。通过Medline,可以获取1966年以来大约4000种期刊约1100万篇文献，Medline由美国国家图书馆出版，由美国国家图书馆网站（http://pubmed.gov）通过PubMed系统免费提供。网站的编目数据库只提供文献题名以及摘要信息，使用者可通过这些信息索取全文。电子化书目期刊文献比纸质印刷文献成本更低，对临床医生而言，其挑战是如何使用这些系统获取自己需要的文献。

除期刊文献检索，通过Web也可以进行基于知识信息检索，包括许多传统的医学教科书、临床实践指南以及大量的面向病人和消费者的网站。其中许多网站被美国国家图书馆MedlinePlus数据库所收录，这些网站并不向公众提供打印的纸质文献，其主要目的是提升他们产品的销量和影响力。相对于联机信息资源增长以及相关工具有效使用，最重要的或许是循证医学的出现。循证医学最初用于训练医生针对个体病例研究，目前几乎没有医生在病人的临床医疗过程中针对病人情况检索Medline，阅读其提供的相关文献，相反，结合临床医疗工作流的临床知识智能提醒是临床信息系统发展的重要趋势，这也导致了结合临床计算机软件应用的循证医疗相关研究的进展。

2.3 临床决策支持系统

临床决策支持系统具有面向病人基于知识的临床信息系统特点，是临床信息学的重要应用。各种医疗决策系统应用病人临床数据与知识。在1970年至1980年，人们就试图应用人工智能和专家系统知识建立临床诊断模型，然而，由于当时临床电子化程度不够，进行电子化诊断的目标缺乏必要的环境支持，导致了临床决策支持系统实际应用成了当时难以实现的目标。随着EMR系统的应用，各种医疗提醒智能纠错以及临床决策知识库的推广，临床决策支持系统使用的条件越来越成熟。

相关文献研究表明，在EMR系统中，支持临床决策功能效果良好。目前主要的实现方法包括：在临床医嘱中增加提醒功能，指出相应病种的预防措施，自动生成成套医嘱，并对比相应病种的标准成本，以进行费用控制；增加药品配伍、用药不良反应等信息，以防止不良用药事件；在临床医疗决策方面一个重要的应用是临床路径的引入，通过临床路径实现了临床医疗的标准化，同时对临床护理以及病人健康教育计划也有十分有益的作用。事实上，临床路径的电子化对于降低医院的医疗成本也有积极作用。在目前医疗成本竞争激烈的形势下，实施基于临床路径的决策支持应用具有重要意义。

3 临床信息学的核心主题

医学信息学包括了许多核心主题，如：信息标准、临床医学术语、可用性等，不仅仅局限于临床信息学。由于绝大多数临床信息系统需要与其他系统进行交互，数据集成标准特别是不同厂家临床信息数据集成标准是一个必须解决的问题，虽然大多数医生明白肿瘤与癌是同一概念，但计算机并不清楚，因此临床信息系统建设中，临床术语标准化是必须的。在许多厂家的电子病历系统中，都采用了SNOMED 标准术语，同时临床文档结构的标准化也能使今后区域医疗临床文档共享更加便利。

医学信息学的另一核心是它的实用性。临床信息系统只有与临床医疗工作流紧密集成才能有效地节省医生的时间，成为医疗工作的有效组成部分。临床医嘱电子化CPOE是说明临床信息系统实用性的典型例子，使用该系统，临床医生以鼠标点选方式输入病人的医嘱，比以前的医嘱本书写节省了医生时间，同时，通过合理用药软件以及剂量计算选择等功能，优化了病人的临床医嘱，使病人医疗更加安全。通过临床路径等应用，也能降低病人的医疗费用，控制医疗成本，这些方面都大大增强了CPOE的实用性。病区临床医嘱的电子化为合理用药软件应用，提升医院用药安全以及增加用药规则等方面奠定了基础，是临床信息系统走向实用化的重要标志。

4 未来发展方向

尽管存在巨大的挑战，医学信息学的影响仍在不断上升。它在改进医疗文书质量、减少医疗差错以及服务病人方面的影响将继续刺激信息技术应用。足够的证据表明：临床信息系统的应用在提升医疗质量、降低病人费用方面有重要作用，没有临床信息系统的支持，循证医疗很难得到推广应用。目前，临床医生在医疗实践中积累了大量的EMR，通过这些EMR文档提升临床医疗决策效率十分必要，结合以往临床医疗文档以及临床医学研究文献内容对病人临床医疗进行提醒、提示的计算机信息软件仍非常少。另一个问题是对于临床差错的纠正能力，如不合理用药等，它对减少临床医生的负担有用，要求将信息系统与临床医生医疗工作流紧密结合，减少临床医生的工作量，使信息系统成为临床医生真正的辅助工具。

临床信息系统应用需要对诊疗系统流程进行再造。医学信息学相关方面的需求分析以及参与临床医疗的各方（病人、医生、医疗保险以及管理部门等）参与到临床信息系统建设中十分重要。

临床医生需要主动接受临床信息电子化对工作的影响，特别是在目前病人电子信息不断增长的时代，同时在临床信息采集过程中应尽力避免错误数据的发生，在临床决策信息支持方面，应接受CPOE的应用，因为这是应用临床决策信息系统的基础。政府管理部门需要确定EMR和CPOE的成本，因为从长期观点看，其应用节省了大量的社会成本，但短期看，医疗机构的成本投入增加了。临床信息系统应用的主要挑战是医学信息科学的基本目标的实现：为临床医疗开发易于使用的系统，实现临床医疗信息的共享，帮助医生以最低的成本提供最优质的医疗服务。

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Clinical Informatics: Improve Health Care Quality Through Information Sharing

ZHENG Xi-chuan
(Computer Center,Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233,China)

Clinical information science is the application widening of medical information science,and focuses on the clinical information storage, retrieval and clinical knowledge application method,thus to facilitate the information disposal and decision analysis.Through expatiating on the development,application and future trend of clinical informatics,this paper discusses a series of problems about improving clinical medical quality by clinical information sharing.

clinical informatics;electronic medical record;decision support system; medical information retrieval

R197.324；G642.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.03.024

1674-1633(2010)03-0070-03

2009-07-17

本文作者：郑西川，高级工程师，硕士生导师。

作者邮箱：zhengxc116@163.com