县级计划生育技术服务机构医疗文书质量管理探索

刘毓刚

计划生育技术服务医疗文书质量是评估计划生育技术服务综合能力的重要指标,也是衡量计划生育科研及管理水平的依据,越来越受到社会的重视。因可作为医疗事故鉴定、节育手术并发症鉴定、人身伤害民事诉讼以及医疗费用支付及赔偿的重要依据,成为维护单位和医患双方权利所必需的资料。鉴于计划生育技术服务医疗文书的重要性,考虑到计划生育服务机构与医疗机构的异同,依据中华人民共和国卫生部《病历书写基本规范》和国家人口计生委关于计划生育技术服务的法律、法规、政策,我们进行了相关实践,以提高计划生育技术服务医疗文书的质量。

一、实施医疗文书分类管理

1.建立健全五项管理制度。五项管理制度包括计划生育技术服务规范与技术服务文书书写制度,医疗文书书写基本规范与管理制度,输卵管/输精管复通术、中期妊娠终止术行政审批管理制度,病案质量及病案流程管理制度,医疗文书质量奖罚制度。

2.健全医疗文书分类建制管理制度。我县计划生育服务站年均医疗文书案卷 5 000余件,我们将其分为三大类别进行建制管理：一是计划生育技术服务类文书,包括放(取)宫内节育器、人工流产、植(取)皮下埋植避孕剂、育龄妇女生殖健康检查等;二是行政审批类文书,涉及再生育的输卵(精)管复通、节育手术并发症,计划妊娠终止术等;三是社会医疗服务类文书,包括合作医疗、医疗保险、各医疗科室的病历。根据文书的类型分别制定不同的书写规范,即计划生育技术服务文书按照国家人口计生委科技司制定的“计划生育技术服务规范”的要求书写;社会医疗服务类文书按照“医疗机构病历规范”的要求书写,行政审批类医疗文书按照审批许可机构的要求书写。分类建制管理,保证了医疗文书的客观性、真实性、准确性和完整性。

二、加强医疗文书质量管理

为提高计划生育医疗文书质量,我们的做法是：制度到位、监督到位、奖罚到位。

1.制度到位。将上述五项管理制度落实到实际工作中,除固定每周科室查房时检查医疗文书外,质量管理人员还不定期到科室查阅、检查制度的执行情况,发现问题及时纠正。

2.监督到位。监督医疗文书的核心内容,包括医疗记录、护理记录、辅助检查结果记录,以及患者或受术者的诊断和治疗措施是否符合原则;监督应告知的内容是否如实告知受术者和相关人员,医患双方是否签署了知情同意书;监督其他各项记录是否完整、规范等。另外,还要监督政策法规规定的手术范围、行政审批要件是否齐全,杜绝违规施术。

3.奖罚到位。落实奖罚措施,将医疗文书中的若干细项分别评分,100分为满分。凡首次评分≤74.9分为丙级,75.0～89.9分为乙级,≥90.0分为甲级。质量管理人员严格按照医疗文书质量控制考核标准评分,给书写丙级医疗文书的责任医师一定的经济处罚,并脱产学习 2～3天。同时,对年度甲级医疗文书达到 70%以上的责任医护人员给予奖励,做到奖罚分明。

三、加强医疗文书管理流程

医疗文书严格按照以下流程管理：服务对象出站(科)后医疗文书归档→科主任和护士长分别审查医疗和护理相关内容并签名→交质量管理办公室审阅→存在问题或缺陷的医疗文书退回科室→科室相关人员修正完善→交质量管理办公室评分→病案室归档管理。通过上述流程管理,各环节严格把关,不仅提高了医疗文书的质量,也杜绝了医疗文书的流失。

四、加强医疗文书利用管理

由于前述诸方面的需要,医疗文书的使用越来越多,我站2009年提供使用达 315人次,其中为核查费用纠纷 264人次,节育手术并发症鉴定 21人次,公安、司法、保险机构需要 22人次,疑似医疗纠纷 8人次。在医疗文书提供使用的过程中,我们严格执行医疗文书复印或复制管理：①申请方必须持有患者或受术者本人或授权委托代理人的申请;②质量管理办公室审查申请方是否具备符合法律、法规的有效证件;③质量管理办公室下达医疗文书复印或复制通知书,并派专人陪同申请方复印或复制,陪同人记录所复印或复制的文书内容、页数并签名,加盖单位印章,避免随意提供医疗文书。

五、加强医疗文书质量控制管理的成效

按照上述管理模式和方法实践后,本站的医疗文书质量明显提高,改变了过去重要内容不全,甚至医疗文书流失、无据可查的被动局面,提高了医疗文书的社会使用率,维护了医患双方的权益。如本站在一起医疗纠纷中,患方起诉站方赔偿 128万元的经济损失,站方提供了原始的医疗文书资料,经州、省医疗事故鉴定委员会鉴定,结论是服务站方没有违背法律法规、部门规章及医疗护理诊疗常规,不构成医疗事故。另外,通过健全和严格执行行政与质量控制部门审批制度,杜绝了违规施术,如选择性别终止妊娠等,为计划生育技术服务健康持续发展提供支持。