外科黄疸诊断中常见的失误及防治

田丙生

吉林省白城卫生职工中等专业学校（137000）

黄疸是由于胆色素代谢障碍、血浆中胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、黏膜、大部分内脏器官及某些体液黄染。它既是一种症状又是一种体征，可于多种疾病中出现。因此必须根据临床表现、黄疸的性质及特点综合分析，做出正确的诊断。诊断的目的在于明确病因、病变部位和疾病的性质，为选择治疗和判断预后提供依据。黄疸按其产生的原因分为溶血性、肝细胞性和阻塞性黄疸。溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和部分胆汁淤积性黄疸需内科治疗，只有部分阻塞性黄疸需要外科治疗。

1 常见外科黄疸的鉴别

1.1 胆石症

据西方国家尸检报告，有胆石者占5%～25%，其中约2%为肝内胆管结石，女性患者较男性患者多2倍以上，40～50岁经产妇20%～30%患有本病。但有结石存在并非一定产生症状或者发生黄疸。据国内资料报告，胆囊结石黄疸发生率为10.34%，肝外胆管结石为29.28%，肝内胆管结石为17.65%，胆囊合并肝外胆管结石为42.35%。因结石而出现腹痛、寒战、高热、黄疸者，胆囊结石为6.0%，胆管结石为7.91%～35.29%。但从人群总体基数分析，结石仍是重要的致黄因素。B超、核素、胆系造影，经口服或静脉造影、PTC、ERCP、CT、腹部X线平片或术中胆系造影均对胆石的诊断有重大帮助。

1.2 肝癌

原发性肝癌占消化道恶性肿瘤的第3位，可发生于任何年龄，以30～50岁多见。肝癌早期常无临床表现，可通过AFP、血清酶学，癌胚抗原（CEA）测定发现，并通过B超、CT、同位素扫描、血管造影等手段进行定位，早期发现可以提高手术切除率，肝癌出现明显黄疸时手术切除希望已不大。

1.3 胆管癌及壶腹周围病变

壶腹周围病变是重要的致黄因素，其主要特点是黄疸进行性加深伴有胆囊和肝脏肿大，患者可无腹痛或有隐痛。若胆管癌肿位于胆囊管以下，其表现类似壶腹癌。若肿瘤位于胆囊管以上，则主要表现为肝脏肿大、肝内胆管扩张、胆囊萎缩和肝内胆汁淤积。对此两种疾病ERCP为首选检查手段，可显示胆管狭窄部位。B超可见胆总管扩张、肝脏或胰头部肿物、胆囊肿大。PTC、低张十二指肠造影、CT对本病的诊断均有帮助。据有关资料报道，在壶腹周围病变中，壶腹癌约占45%～46%，胰头癌占38%～40%，胆总管下段癌约占3.5%～5.7%，十二指肠癌占5.3%～6.6%；其他癌肿约占3.7%，良性疾病约占2%～3%。

1.4 胆管良性狭窄或梗阻

肝胆管发育畸形、胆管寄生虫病、胆囊切除术后胆囊管残端结扎过低、胆管探查术后边距缝合过多引起瘢痕挛缩、肝胆管内出血块所致堵塞、局部手术、炎症、出血后粘连等，均可引起胆管狭窄或梗阻。

1.5 其他

肝内良性肿物如肝脏肿瘤、囊肿、肝包虫病、肝内脓肿、肝结核、肝内转移性肿瘤、肝脏及胆管损伤、门静脉高压征、食管下端胃底静脉曲张破裂大出后肝功能衰竭等，都可引起不同程度的黄疸。

2 梗阻性黄疸诊断中常发生的失误

2.1 肝内胆汁淤积性黄疽误为肝外梗阻

肝内胆汁淤积包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、药物性黄疸、妊娠性黄疸等。例患者男性，30岁，上腹痛、高热、黄疸1周入院，1周前因受凉周身无力，食欲不振，继而发热、腹痛并出现黄疸。腹痛为胀痛样，位于右上腹，继而波及全腹。查：巩膜深度黄染。心脏（-），右肺呼吸音减低粗糙，左肺正常，肝区叩痛（±）。全腹肌紧压痛，右上腹尤重。肠鸣音消失。WBC 2.4×109/L，N 0.97，I.150u，TBIL 90.63μmol/L，SGPT 80U。拟诊腹膜炎，胆囊穿孔，继发性胆管结石。当即在静脉复合麻醉下行剖腹探查术，切开腹膜后即有混浊的腹水流出，探查所见，肝脏严重充血水肿，边缘钝圆。胆囊呈淋巴淤积性增厚，内无结石，可以压缩。胃、十二指肠正常，切开胃结肠韧带全面探查胰腺未见异常。取肝组织作冰冻切片检查，诊断为坏死性肝炎。术后大力全身支持和保肝治疗，深静脉高价营养支持。多次复查转氨酶未超过100U，而白、球蛋白比例由1.5∶1降至1∶l、1∶1.5，黄疸进行性加重，最后死于肝功能衰竭。

这一类型的黄疽病死率甚高，肝脏已经处于严重的失代偿阶段，再经过麻醉和手术的创伤等损伤，则肝脏很快进入衰竭阶段。因此必须仔细地、全面地分析病情，综合实验室检查做出正确的判断。

2.2 肝外梗阻误为黄疸型肝炎

例患者女性，34岁，经常性上腹不适已4个月，出现巩膜黄染3个月。上腹时轻时重，加重时隐隐钝痛，肝区较为明显，发病以来从无绞痛史，亦不发热，黄疸有所波动，但未完全消失，近半个月黄疸加深。曾作多次肝功检查，SGPT 240～350U，I.I 40～50U，A 35～36g/L，G 28～30g/L，TBIL 76.96μmol/L。肝脏于右肋缘下触及，并有轻度触痛，脾未触及。发病以来一直行保肝治疗，但不见好转。B超：肝脏稍增大，胆囊不增大，壁不增厚，内无光团及声影，胆总管稍扩张，直径约1.2cm，胆总管下端模糊不清。因黄疽较深及肝功能有损害，故不适于作静脉胆道造影。用细针经皮肝胆管穿刺造影，肝内外胆管均已显示，部分胆管稍粗，胆总管胰腺段受压，并有一小的缺损区，拟诊为胆管结石。手术探查所见：肝脏、胆囊正常，胆总管扩张1.2～1.5cm，胆管壁稍厚，胆总管下端可触及被纤维组织包绕的结石，结石约0.8cm×1.8cm，予以取出后将纤维组织分开后见结石为胆固醇为主的混合结石。术后黄疸、SGPT逐渐降至正常，术中所取的肝组织，经石蜡切片证实为胆汁淤积，无肝细胞坏死现象。

肝外胆管梗阻误为黄疸型肝炎者，可高达10%，以胆管结石为多见，其次胆管肿瘤、肝癌等。由于肝外胆管阻塞，胆道形成高压，超过肝细胞所能承受的压力后，细胞坏死，释放出SGPT。

2.3 良性梗阻性黄疸与恶性梗阻性黄疸混淆

易发生误诊的是：乏特壶腹部无痛性结石，当梗阻严重时出现黄疸，误为壶腹癌，有时小结石包于纤维肉芽组织中， 即便在术中亦可误为肿瘤。相反，有少数病例结石与乏特壶腹癌并存，取出结石后未再进一步检查，结果将腹部癌肿遗漏，特别是肿瘤在早期更易漏诊。

3 如何正确诊断阻塞性黄疸

3.1 病史、体征为正确诊断首要条件

发病的前驱症状，典型表现，以及一些特有的体征等加以鉴别，若能掌握其客观规律性加以认真的综合分析，则阻塞性黄疸病例在术前大部分可获得正确的诊断。

3.2 几种酶的检测

对鉴别黄疸为肝内或肝外阻塞有所帮助。①腺苷脱氨酶（ADA）：正常值少于25U，肝细胞损害时明显升高，胆管阻塞的早期多不升高。②碱性磷酸酶（AKP）及其同工酶：阻塞性黄疸，AKP升高，若持续低值则阻塞性黄疸的可能性较小，但肝内某些浸润性病变，或占位性病变时，AKP明显升高。③天冬氨酸转氨酶同工酶：血清中线粒体GOTm＜5U，活动性肝炎则明显升高。而胆结石所致的黄疸，不论黄疸深浅，一般GOTm均正常，但恶性肿瘤所致的黄疸，大部分GOTm增高。④5'-核苷酸酶（5'-NT）：正常值2～15U，在梗阻性黄疸时＞15U。⑤γ-谷氨酰转酞酶（γ-GT）及其同工酶：正常人血清中γ-GT＜3U。肝内外阻塞时均升高。肝外阻塞大于肝内阻塞，胆道恶性梗阻大于良性梗阻。升高值与胆道梗阻程度、恶性程度成正比。⑥脂蛋白-X：梗阻性黄疸时，此值可升高。

3.3 其他

PTC、ERCP、B型超声、CT、细针穿刺抽吸细胞学诊断（FNACD）等检查，均有助于黄疸的鉴别诊断。