HIV感染者的外科治疗与医务人员职业暴露防护分析

刘保池,刘 立,李 垒,陈 辉,卢洪洲

根据中国卫生部、联合国 AIDS规划署的估计,截至 2007年底,中国现存HIV感染者和患者约 70万,并且每年新增数万感染者。HIV感染者可能合并各种外科疾病需要手术治疗,而国内很多医院却谈艾色变,其原因一是惧怕手术操作过程中感染 HIV;二是 HIV感染者在心、肺、肝肾等功能基本正常的前提下,免疫功能已有不同程度受损,手术风险大。我中心是诊治 AIDS相关疾病的定点医院,在 2008年 9月—2009年 3月手术治疗HIV感染合并外科相关疾病者 22例,现就 HIV感染者手术治疗的体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 9月—2009年 3月我科收治的 HIV感染合并外科相关疾病者 22例。其中男 21例,女 1例,年龄27～64岁,平均 44岁。软组织脓肿 5例;复杂性肛瘘 4例;直肠巨大尖锐湿疣3例;下颌部淋巴瘤 1例;颈部肿块 1例;双肾结石并左肾积水 1例;股骨、踝关节多发骨折 1例;胆囊结石 1例;外伤性尿道断裂瘢痕性闭锁 1例;甲沟炎 1例;尿毒症需要做桡动静脉瘘1例;胫骨髓内针取出 1例;会阴部肿块1例。患者术前检查血常规,白细胞计数为 (3.6～12.6)×109/L;CD4T淋巴细胞计数为81～520/mm3。其中 8例 CD4T淋巴细胞＜200/mm3,6例 CD4T淋巴细胞 ＞350/mm3。

1.2 治疗方法 术前行常规检查,同时检测细胞免疫功能。对患者病情进行评估后根据不同病变采用不同的手术方法。其中软组织脓肿切开引流 5例;复杂性肛瘘切除 4例;直肠尖锐湿疣切除3例;颈部肿块切除 2例;肾脏输尿管切开取石 1例;股骨骨折髓内针固定、踝关节切开内固定 1例;胫骨髓内针取出1例;胆囊切除 1例;后尿道瘢痕切除吻合1例;甲沟炎拔甲术 1例;尿毒症患者做桡动静脉造瘘 1例;会阴部肿块切除 1例。术后常规给予抗生素预防感染及相应的支持治疗。1.3 职业暴露防护措施 (1)术中上台医务人员全部戴加有防护眼镜的口罩以及双层乳胶手套,穿一次性防水手术衣、袖套、靴套;(2)全麻插管时麻醉师使用可视电子喉镜,远离患者呼吸道,防止被呼吸道喷出物污染;(3)手术操作按照规范的消毒隔离程序进行;(4)皮肤有破损者不能参加手术,以免感染;(5)传递器械时动作要求稳、准,缝针及锐利器械传递一定要小心,以免锐利器械划伤自己或伤及别人而发生职业暴露;(6)术中弃用的线头、纱布及棉球应集中放置,术后一并处理。

2 结果

在对 1例股骨多处骨折患者做切开髓内针内固定时,3位医生的防护口罩被血迹污染,2位医生外层手套破损 3次。Ⅰ类切口 6例,伤口全部Ⅰ期愈合;Ⅱ类切口 4例,1例发生伤口感染;Ⅲ类切口 12例,病灶清除后创面缓慢愈合,其中 3例伤口为慢性窦道,愈合时间 ＞30 d。术后2例患者合并不明部位感染发热 (体温 ＞39℃),经联合应用抗生素控制感染后体温逐渐恢复正常。1例患者双侧肾结石合并 1侧肾积水,CD4T淋巴细胞计数为81/mm3,肌酐 266 mmol/L,手术取出肾脏和输尿管中的结石解除梗阻,1周后血清肌酐恢复到正常水平。本组患者无手术死亡者,医务人员没有发生职业暴露。

3 讨论

3.1 职业暴露的防护

3.1.1 很多医院不愿意给 HIV感染者做手术,其中很重要的原因之一是惧怕在手术操作过程中有 HIV职业暴露的风险,而采取合理的防护措施可以有效地避免HIV职业暴露[1-4]:(1)术者均应戴防护眼罩及双层乳胶手套,穿上防渗透手术衣;(2)对于骨科手术,由于术中使用电钻在骨骼上钻孔、用不锈钢丝对骨折碎片捆绑固定等操作,容易造成血液微粒飞溅,所以有必要戴保护眼睛的口罩,以防止血滴飞溅到眼内;(3)手术应采用简单有效的方法,做到能简不繁;(4)术中应充分止血、结扎牢固、缝合严紧,这是 HIV感染者手术操作中必须遵守的原则;(5)手术操作应仔细轻柔,减少不必要的组织损伤。

3.1.2 上海市公共卫生临床中心是以救治传染病为专业特色的综合性医院,有规范的消毒隔离程序和良好的防护设施,发生职业暴露的机会很少。本组医生术中虽然有外层手套破损、防护口罩被血迹污染,但是未发生职业暴露。有些患者是准备在其他医院准备手术治疗,术前检查发现 HIV抗体阳性以后转到我院。例如开放性创伤患者,在外院做急诊清创缝合处理时,医务人员没有自我防护意识,容易接触到患者的伤口。所以医务人员对所有患者进行治疗操作时均应有自我防护意识,严格执行消毒隔离规范程序。一旦发生职业暴露,医务人员皮肤黏膜接触患者血液或黏液后,用肥皂水和清水清洗能在一这程度上降低感染的危险性。对于未破损皮肤的暴露,用清水冲洗即可;而对于破损皮肤的暴露,应立即从近心端向远心端挤压伤口,将血液挤出,并不断用水清洗,然后用碘酊和酒精消毒[4-5]。被暴露的黏膜,应用 0.9%氯化钠溶液或清水冲洗干净。

3.1.3 抗 HIV药物的使用是作为预防HIV职业感染的最后一个环节。目前可采用的基本用药方法是单用双汰芝 (两种逆转录酶抑制剂的联合制剂);强化用药方法是用双汰芝联合使用佳息患 (蛋白酶抑制剂),28 d为一疗程。

3.2 术前评估与手术方案制定

3.2.1 HIV感染可以对机体造成多方面的影响,其中相当多的变化与外科密切相关。(1)HIV感染所致的免疫功能低下,使得机会性感染成为许多 HIV感染者的主要致死原因之一[6],而感染也是外科手术的主要并发症;(2)营养不良和体质量降低是 HIV感染者和 AIDS患者的临床表现之一,且 HIV感染可以造成患者体内多种特殊的代谢障碍;(3)HIV感染者常伴有低钠血症、低钾血症、高钾血症等多种水电解质紊乱;(4)HIV感染可造成如贫血、血小板减少、粒细胞减少等造血系统的异常。

3.2.2 最能体现 HIV阳性患者免疫状态的是末梢血液中 CD4T淋巴细胞的绝对数。CD4T淋巴细胞是 HIV感染的主要靶细胞,而其本身又是免疫反应的中心细胞;CD8T淋巴细胞是免疫反应的效应细胞。正常人的 CD4T淋巴细胞约占总的 T淋巴细胞的 65%,CD8T淋巴细胞约占35%。人体感染了 HIV后,涉及的主要病理过程就是免疫系统的损害,主要表现为 CD4T淋巴细胞绝对数量减少,同时CD8T淋巴细胞数量增加,CD4T和 CD8T淋巴细胞的比例失调。因此 CD4T淋巴细胞计数是提示 HIV感染患者免疫系统损害状况最明确的指标。除此之外,还有各种检查免疫机能和 CD4T与 CD8T淋巴细胞比值的方法。所以术前要完善相关检查,包括血常规、电解质、肝肾功能、血凝指标以及 CD4T和 CD8T淋巴细胞的绝对值以及两者的比值。由于大部分 AIDS患者合并肺结核或其他的机会性感染,所以心电图、胸部 X线、B超等检查了解心肺及腹腔情况也是必要的。通过全面的体检,才能对患者情况做出正确评估,制定正确的诊疗方案。

一般来说患者 CD4T淋巴细胞计数 ＞350/mm3,手术适应证与一般患者相同;如果 CD4T淋巴细胞计数为 200～350/mm3则需要详细检查是否为 AIDS,如果为非 AIDS患者,需要适当缩小手术适应证或能够控制使手术创伤不严重,如果是AIDS患者,必须严格地缩小适应证;如果 CD4T淋巴细胞计数 ＜200/mm3,原则上是手术的禁忌证[6]。但有时手术治疗对这类患者是惟一能挽救他们生命的方法或非手术治疗无法解除主要的病症时,应向患者及家属充分说明接受手术危险性及其预后,再决定是否手术。本组 8例患者CD4T淋巴细胞 ＜200/mm3,由于手术创伤很小,术后均无严重并发症。其中 1例双肾结石合并左肾积水患者,CD4T淋巴细胞计数为 81/mm3,血清肌酐 266 mmol/L,中度贫血,手术风险很大,但是不做手术解除尿路梗阻,患者将会死于尿毒症,故对此例患者采取精细的手术操作,术中出血 ＜100 ml,取出引起尿路梗阻的结石,术后 1周血清肌酐降至正常,伤口Ⅰ期愈合。另 1例患者 CD4T淋巴细胞 ＞350/mm3,因股骨干多处骨折,踝关节粉碎性骨折行股骨绞锁髓内针固定、踝关节切开内固定术,手术创伤较大,术后用二代头孢预防感染,但是连续 3 d出现高热 ＞39℃,改用倍能后体温恢复正常,伤口Ⅰ期愈合。手术后补液、抗感染、营养支持治疗也非常重要,这样可以增加患者在术后一段时间内的抗感染能力和伤口愈合能力。

3.3 患者预后 一般来说 AIDS患者的预后不良,开腹手术的病死率为 10%～30%,即使是痔瘘、阑尾炎等手术也有很高的并发症。患者身体状况、手术方式及术后的治疗措施都可以影响患者的预后。AIDS患者免疫力低下,术后感染影响切口愈合,部分可以发展到脓毒症,多脏器功能障碍,应给予充分的重视。本组 22例手术患者,包括 8例 CD4T淋巴细胞 ＜200/mm3,术后均未发生严重并发症,无手术死亡。说明对 HIV感染者采用适当的治疗方法,手术可以取得较好的疗效。

HIV感染者是一个特殊群体,作为医务工作者,不仅要做到不歧视他们,给他们营造一个温馨的就医环境,让他们享受到正常人所能享受到的就医权利,而且应给他们正确以及全面的治疗,争取使其早日康复出院。HIV感染者合并外科疾病需要外科处理时,要求医务工作者要了解AIDS的发病机制以及患者的特殊身体状态,认真分析病情,制定合理的治疗方案。AIDS患者相关疾病外科治疗的经验相对较少,医务人员在治疗患者的同时,不仅要有正确的态度救治患者,还要遵守操作规范,注意个人的安全防护。

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