ICU非计划拔管原因分析及护理预防措施

荆桃芬

河南省新乡市中心医院外科ICU（453000）

ICU是集中诊断和监护急危重患者的重要场所，在紧急情况下常需建立人工气道，以抢救患者生命。建立人工气道后及时准确地应用机械通气能迅速改善患者的缺氧状况，维持重要脏器的血氧供应，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，这是抢救呼吸衰竭和心搏骤停患者的重要手段。然而在人工气道的护理中会出现异常情况，给患者带来严重影响，甚至威胁患者生命。非计划拔管是指未经医护人员同意，患者因痛苦及其他原因将气管导管从气管拔出，造成通气不足、呼吸困难、窒息等危及生命的严重后果，甚至死亡，是人工气道严重并发症之一[1]。现将原因及护理措施分析如下。

1 临床资料

2009年1月至12月新乡市中心医院ICU收治建立人工气道患者1926例，其中气管插管者1297例，有156例插管72h后给予气管切开，473例直接气管切开。经口气管插管者1091例，维持时间2～72h；经鼻插管者206例，维持时间7～25d，气管切开维持时间4～92d。有16例发生意外脱管，其中11例为呼吸衰竭，3例为急性有机磷中毒，2例为脑出血。非计划拔管发生率0.83%，其中4例在脱管0.5～24h内重新建立人工气道，2例成功脱机予以撤离人工气道。由于发现及时，经严密观察治疗，无1例死亡。

2 原因分析

2.1 烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变

当患者意识处于模糊、浅昏迷、或麻醉苏醒前期，患者脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变，并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增强，加上不能忍受人工气道通气，被动体位，长时间局部压迫，疼痛难忍等舒适的改变，极易发生脱管行为。

2.2 固定不当

临床上固定气管导管均用胶布交叉固定在面颊部，但由于胶布的黏性容易受温度和湿度的影响，患者出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现或固定过松、过紧，均存在意外拔管的隐患。

2.3 呼吸机管道牵拉

呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易对气管导管形成牵拉而导致导管脱出。

2.4 气管插管或气管切开导管过浅过短，在移动体位或咳嗽时导管易脱出。

3 护理预防措施

3.1 注重心理护理，加强护士责任心

在新乡市中心医院气管插管多为清醒患者，护患之间的沟通工作尤为重要，因使用呼吸机伴气管插管患者不能经口说话，所以患者的心情比较烦躁多虑，不配合医护人员的工作，护士则应该耐心讲解建立人工气道的必要性和可能引起的一些不适反应，让患者心中有数，树立患者战胜疾病的信心，也可以让患者在写字板上写出自己感受和想法。

3.2 气管插管的选择、固定

导管选择：根据患者的年龄、性别等因素选择合适的导管，妥善固定导管，ICU机械通气患者大多数为经口气管插管，也有极少数因咽部畸形经鼻气管插管，插管后遵医嘱固定插管的深度。每班检查并记录深度，听双肺呼吸音，翻身叩背后听呼吸音。插管前有义齿的患者，需将义齿摘下，插管后用牙垫将上下齿隔开。

3.3 科学合理湿化气道

由于人工气道的建立使得正常的上呼吸道黏膜的加湿、加温、滤过功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成痰液黏稠排出不畅，以致人工气道出现狭窄或堵塞，患者出现呼吸困难，烦躁等呼吸道阻塞症状而增加非计划拔管的发生率，所以给吸入的气流进行加湿和加温就显得特别重要。

3.4 人工气道患者的吸痰护理

由于人工气道的建立，会厌功能减弱或消失，咳嗽反射减弱，正压通气妨碍纤毛运动，往往不能自主排痰，导致气道内分泌物潴留。吸痰是清除分泌物，防止气道阻塞，维持呼吸功能的重要措施，若吸痰操作不当、吸痰过频或不及时可造成缺氧、心律失常、气道损伤、感染等不良后果。如何正确选择吸痰时机、安全有效的为有人工气道的患者吸痰，保持呼吸道通畅则可以有效降低非计划拔管的发生。通常是“遵医嘱”或“定时吸痰”，常规2h 1次。若吸痰时机选择不当，会造成痰液抽吸不畅或对呼吸道黏膜造成刺激。如吸痰过于频繁，会加重低氧血症，刺激气管黏膜，增加分泌物，甚至导致不必要的气管黏膜损伤，增加细菌侵入下呼吸道的机会；但是对痰液较多的患者若吸痰不及时又可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息，甚至心律失常。因此应根据客观指标按需吸痰。有人认为根据听诊确定痰液的位置、性状，体位变化前后根据血氧饱和度监测值、咳嗽症状、气道压力变化做到适时吸痰[2]，即出现以下任何一种情况应立即吸痰：①于床旁听到呼吸道痰鸣音或肺部听诊有痰鸣音。②患者出现咳嗽或呼吸窘迫综合征。③排除其他原因的氧分压或血氧饱和度突然降低[3]。④呼吸机气道压力升高报警。⑤清醒患者示意自己有痰。有研究对呼吸衰竭患者进行翻身、叩背等胸部物理治疗后，保持侧卧位8～10min后吸痰，不仅能延长吸痰间隔时间，而且提高了患者对吸痰的耐受性，从而达到最佳吸痰效果。

3.5 正确有效的使用肢体约束带

使用约束带前，必须向患者及家属解释目的，对不合作、意识蒙的患者可适当做手腕部的约束，约束带应放毛巾衬垫，松紧适宜，防止皮肤发红，定时放松，局部进行按摩以促使血液循环，注意约束带应处于肢体功能位，起到保护性制动作用。

3.6 正确的头部固定和呼吸机管路支架固定

在护理常规操作中，如患者病情允许，尽量分离呼吸机管路，在为患者翻身、移动患者时，为避免患者头部大幅度活动时将气管插管脱出，在使用呼吸机管道连接气管插管时，要有一定的移动范围，并使用呼吸螺纹管，支架及呼吸机管道的衔接处应尽量靠呼吸机方向。翻身时头部位置相对固定，翻身叩背后需听双肺呼吸音是否对称，以判断导管是否移位。

3.7 合理使用镇静剂

对于烦躁不安及不耐管的清醒患者，为了减轻插管带来的不适感及减少脱管的发生率，如病情允许，可遵医嘱使用镇静剂，如异丙酚、咪唑安定等，同时注意观察血压及呼吸的变化情况。

3.8 口腔护理

2～3次/d。气管插管或切开者由2人协助，防止剌激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，对建立人工气道鼻饲患者，护理不当易导致胃液返流、误吸，病情许可下尽量抬高床头，并适当地抬高或充填颈部，防止患者因恶心、呕吐、咳嗽而导致人工气道脱出。

3.9 做好监护和急救准备工作

气管插管患者床头常规备插管物品及简易呼吸器，一旦停电，机械通气患者立即脱机，接简易呼吸器辅助呼吸。气管切开患者，术后24h备气管切开包，一旦导管脱出，立即用止血钳开通气道，再放入导管，而不是等待医师到来再处理。严密观察气管插管患者的生命体征。发现患者烦躁、发绀、血氧饱和度下降，应立即听双肺呼吸音，判断导管位置，一旦发现导管脱出，立即放出气囊内气体，拔出气管导管，并通知医师，根据病情决定是否紧急插管。

4 讨 论

对于建立人工气道的患者应严密监测生命体征，使用机械通气的患者要积极进行呼吸机治疗，随时调整呼吸机的参数以适应患者，减轻患者的不适。试脱机的患者发现异常应及时进行机械通气，不要等到患者呼吸困难再行机械通气，对符合拔管指征的患者及时拔管是预防非计划性拔管的关键。积极抢救，细心的心理护理贯彻始终，建立良好的医患关系，在相互信任和尊重的关系下，心理护理的技巧和方式应因人而异，灵活运用，方能使建立的人工气道发挥积极的作用。作为一名ICU护理人员，除了掌握精湛高超的护理技术，更应对患者身心护理加以重视。为防止机械通气患者意外脱管对患者带来严重后果，护士在护理常规操作中，加强责任心，切实做好ICU病房人工气道患者的护理和监护工作，提高护理质量，确保患者的生命安全。

[1]薛富善.现代呼吸道管理学[M].郑州：郑州大学出版社,2002：1201-2005.

[2]李小杏,叶素媛.机械通气患者吸痰的临床分析及探讨[J].国际医药卫生导报,2007,13(6)：91-92.

[3]辜德英,余蓉.气管切开吸痰的护理[J].华西医学,2006,21(1)： 146.