严重腹内脏损伤休克的手术治疗体会

张 彦 姜永前

1.黑龙江省通河县清河林区人民医院,黑龙江 通河 150913;2.哈尔滨市中医院,黑龙江 哈尔滨 150010

本院 2005年～2009年经手术治疗严重腹部闭合伤 156例,现报道如下。

1 临床资料

本组 63例,男性 56例,女性 7例,年龄 5～78岁,18～30岁占57.04%。脾破裂 37例,肝破裂 29例,肠系膜裂伤 8例,肾损伤 2例,合并多发骨折 5例。出血量 300～2500m l,出血性休克 63例,死亡 6例,痊愈 57例,平均住院 28.2天。

2 讨论

腹内脏损伤合并休克,其死亡率20%。本组休克 63例占腹内脏伤的 40.3%,死亡率 9.5%,占手术组总死亡的四分之三。

休克是伤后 48小时内威胁生命的主要原因,尽早诊断及治疗可降低死亡率。休克的早期主要指休克代偿期,本组有 18例,术中发现该组腹腔出血量约平均 980m l,由于抓住了早期治疗良机,无 1例死亡。

一般认为血容量丧失超出过总量的 15%～20%才造成低容量休克,本文 63例内出血自腹内实质脏器及肠系膜血管,失血量 (成人)1000-25000ml,有效循环血容量减少。

补液扩容是休克复苏的重要环节,输液要求快、足、好。短时间快速输入 1000～25000ml,本组按扩容量比估计失血量大于 2.5倍补给晶体液,再根据血压、脉搏、中心静脉压、尿量、末梢循环、意识状态综合判定,其中 9例24小时输入量达 10000ml,输液各类及其比例要恰当,本组晶体:胶体为 3～3.5∶1,先输一定量的平衡盐液,当血压开始回升再予适量胶体液 (右旋糖酐、706代血浆)用来补充和维持血容量,再根据血球容积、血浆蛋白、电解质及二氧化碳结合率作出调整。本组急剧出血 1500～2500ml 14例,超过血容量 30%,发生循环衰竭,除输平衡液外迅速输以全血,纠正衰竭。晶体液与血液之比为 1～3∶1,依年龄、伤前体质而定;输注速度因人而宜,本组不输血浆。

本组 18例使用血管活性药物。一般不主张过早使用血管活性药物,因有效循环量未补充,用血管收缩药可引起微动脉的收缩器官缺血加重,另一方面如果血容量未补足就使用血管扩张药,可因广泛的血管扩张导致中心血量减少,心脑灌流降低更危及生命。及时足量扩容后动脉压仍不回升,若 CVP正常可选用多巴胺和阿拉明联合用药,使心缩增加、肾血管扩张及血管收缩。这对足量扩容而休克仍无改善者有一定作用。

本文 63例出血合并休克,经补充血容量后或再抗休克同时进行剖腹探查。1例多发伤,因骨折手术延误了脾破裂,休克时间过长切脾中死亡,应引为教训。原则上休克纠正后再施手术,但休克难于纠正时应边抗体克边行手术。抗休克即可改善机体状态又为手术作准备。而手术又能止血去除病因,是抗休克的有效措施。但手术亦可加重休克,应以安全、快速、轻柔为好。

休克的救治是综合课题,要控制感染、维持机体内环境平衡、维护各脏器功能,对难于纠正的休克需采取综合措施,防止出现弥漫性血管内凝血。