自体角膜缘联合羊膜移植治疗角膜新生血管82例

刘登云

近3年来，我们应用自体角膜缘联合羊膜移植术治疗角膜新生血管82例82眼，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择菏泽市牡丹区中医医院近3年来收治的角膜新生血管患者82例82眼，其中男44例，女38例；年龄12～76岁，平均45岁。农民64例，工人8例，学生6例，个体户4例。致病原因：化学烧伤20 例，机械外伤14例，角膜炎症24例，角膜手术24例。同期有46例角膜新生血管患者46眼用传统方法治疗，即用灼烧破坏新生血管后，点噻替哌眼药水及抗生素眼水，涂消朦眼膏，口服维生素及鱼肝油等，作为对照组。其中男29例，女17例；年龄15～78岁，平均47岁；农民30例，工人11例，学生5例。致病原因：化学烧伤14例，机械外伤11例，角膜炎症10例，角膜手术11例。

1.2 临床表现

患者原发角膜疾病化学烧伤、机械外伤、角膜炎或溃疡等已痊愈，后自觉仍有视力障碍而复诊时，发现有角膜瘢痕及新生血管增殖。轻型54眼，诊断标准为：新生血管距角膜缘3mm以内周边部，小于一个角膜象限（即＜90°），或新生血管已达瞳孔区但小于1个象限（即＜45°）者；中型20眼，诊断标准为：新生血管侵及瞳孔区，但小于1个象限（即＜90°），或新生血管在距角膜缘3mm以内的周边部，大于1个象限但小于2个象限（90°～180°）者；重型8眼，诊断标准为：较以上情况范围更大的。

1.3 羊膜制备

选择乙型肝炎表面抗原、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒阴性者的健康孕妇剖宫产术获得的胎盘，于无菌生理盐水中清洗干净，置于含青霉素50U/L，链霉素50U/L及两性霉素B 2.5mg/L的生理盐水中浸泡10min，剥离羊膜，刮除残余的绒毛组织，将羊膜贴附于已消毒的硝酸纤维膜上，粗糙面朝向硝酸纤维膜，羊膜上皮面向上。将修剪的羊膜纸片（3cm×4cm）置于含有青霉素10U/L，链霉素10U/L的DMEM/甘油液（1/1）培养基中，4℃冰箱中保存，则12h内作为新鲜羊膜直接使用。

1.4 手术方法

爱尔卡因表面麻醉，开睑器固定双睑，局部结膜下注射2%利多卡因1mL，在新生血管起始区剪开球结膜，结膜下分离3mm。对于浅层角膜新生血管区，在显微镜下，用圆刀片轻轻刮除新生血管及周围角膜瘢痕，向后至角巩膜缘后1～2mm；对于较深的角膜新生血管，可用刀片分离板层角膜组织延伸至角巩膜缘后1～2mm，必要时巩膜灼烧止血。根据角膜缘缺损的大小，取同侧或对侧眼附带宽0.5～1.0mm透明角膜的板层角膜缘移植片，角膜缘移植片比植床略小。用10/0尼龙线将移植片角膜缘上下两侧与植床角膜缘各缝一针，将移植片的结膜缘固定于表层巩膜上。剪开的球结膜缘部游离，与角膜缘移植片的结膜侧保留1～2mm的巩膜暴露区。将备用羊膜用庆大霉素盐水冲洗后，羊膜组织的粗糙面紧贴角膜创面，上皮面向上，平铺于角膜缺损处，剪除多余部分，用10/0尼龙线间断缝合固定于缺损边缘，埋藏线结。外侧缘可埋于角膜缘移植片之下，或与之缝合固定。结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2mg。结膜囊涂素高捷疗和红霉素眼膏，绷带加压包扎。

1.5 术后处理

术后常规加压包扎3d，每天换药，术后7d开放滴眼。术后常规滴用托百士眼水，典必殊眼水及贝复舒眼水，术后随访3～6个月。

2 结 果

术后1周内患者感觉异物感，流泪。角膜缘植片全部存活，1周内水肿，2周后水肿消退，植片变薄，血管充血良好，边缘对合整齐。羊膜植片于早期轻微水肿，未见溃烂、溶解及吸收，周边对合、愈合良好。8例于2周后植片开始脱落，11例患者移植的羊膜逐渐溶解，其余患者术后羊膜植片平伏，1～2周后羊膜由半透明逐渐变为透明。角膜创面均于4周内全部愈合，荧光素染色（—）。随访3～6个月，6眼完全治愈，新生血管消失，角膜透明度明显增加；显效32例，角膜新生血管区明显缩小，新生血管大部消失，残余血管变细、变稀疏，色淡，甚至萎缩，角膜瘢痕明显变薄，透明度增加；好转35例，角膜新生血管变细变稀疏，角膜透明度不同程度增加；视力：＜0.1术前16例，术后2例；0.1～0.3术前54例，术后41例；＞0.3，术前12例，术后39例。

3 讨 论

正常角膜无血管，病理状态下，毛细血管会从角膜缘血管网侵入角膜。一般认为，毛细血管进入角膜周边部1～2mm以上即为病态，或称为角膜新生血管（CNV）。虽然新生血管对感染的消除，创伤的愈合，抑制免疫反应介导的角膜溶解等有一定作用，但其结构一般都很脆弱，易渗透，常由于出血渗出以及继发的纤维化等导致失明。虽然血管化的角膜在一定程度上有抑制免疫的特性，但不能维持正常的前房相关免疫偏离（ACAID），使角膜移植排斥率升高[1]。

在美国眼科就诊的患者中，约4.14%的患者发现有角膜新生血管[2]，引起角膜新生血管的主要原因有眼外伤、既往手术史、感染性和免疫性眼病、碱烧伤、配戴角膜接触镜等。现在，越来越多的人致力于研究角膜新生血管的发病机制和能阻止角膜新生血管形成的抑制剂。近年来，随着药理学研究和分子生物学研究的进展，一些有希望的抗血管形成的抑制剂已进入动物实验和临床试验阶段，如抑制血管内皮细胞增生的药物，如奥曲肽、血管生成抑制素；抑制类二十烷酸合成的药物，如环加氧酶抑制剂、环孢霉素A等。但从目前的研究成果来看，角膜新生血管的发生是多种因素共同作用的结果，而且在不同原因引起的角膜新生血管中，其发生机制又各有差别。因此，现在并没有统一有效的抑制角膜新生血管的临床用药[3]。一些研究者也探究角膜新生血管的外科治疗，即采用不同的方法封闭血管，如氩激光、电凝、同位素治疗，但对深层血管及粗大、密集吻和成网的新生血管效果较差，且对眼部其他组织造成损伤。有用角膜移植的，但因取材不便且排斥反应的问题，限制了临床开展[4]。

鉴于近年来，国内外学者对羊膜在眼表疾病中作用的研究，及角膜新生血管来源与角膜缘血管网的病理基础，我们用手术的方法清扫角膜新生血管区及局部相连的角膜缘，用自体角膜缘联合羊膜移植的方法开展治疗角膜新生血管的研究。

正常羊膜薄而透明，无血管及神经，自外向内分为5层：①上皮层与角膜上皮来源相同。②基底膜，全身最厚的基底膜。③致密层。④纤维母细胞层。⑤海绵层。后3层共同构成基质层，含丰富的胶原纤维，羊膜的抗原性很低，本身也可以看作免疫赦免组织，在移植后避免免疫排斥反应的发生[5]。羊膜移植在眼科领域已用于结膜修补，角膜溃疡和翼状胬肉等疾病的治疗，及减轻青光眼术后滤过口粘连等，但未见报道羊膜移植治疗角膜新生血管。羊膜具有以下特殊的生物学特征，均与治疗角膜损伤，抑制新生血管形成有关：①羊膜具有很厚的基底膜及无血管的基质成分，可促进上皮细胞的迁移，加强基底的上皮细胞黏附及分化，其外观透明，菲薄光滑、无血管，有利于术后视力的恢复及减少术后的免疫排斥反应；②羊膜具有抗原性低，促进上皮增生修复，促进炎性细胞凋亡，抑制炎症，抑制纤维组织增生和新生血管形成等作用；③羊膜中含有多种蛋白酶抑制因子，可以抑制多种蛋白酶，从而促进纤维细胞的再生及胶原组织的再构造，从而促进角膜坏死组织的清除及组织愈合；④羊膜可产生多种生长因子，有利于细胞分化移行，增强上皮细胞黏附性，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织部分代替角膜基质；⑤羊膜为生物膜，其含水量高，可吸收较多水分，滴眼液后，羊膜可吸收大量药液再慢慢均匀地向角膜释放，使药物最大限度地发挥作用；⑥羊膜覆盖于角膜病灶表面，犹如戴上了“药物性绷带接触镜”减轻了炎症刺激，有利于角膜上皮的修复[6]。

我们用“嵌入法”羊膜移植，剪除适当大小的羊膜，上皮面向上与缺损部分的边缘缝合固定。术后角膜上皮化需要1～3周。而“嵌入”的羊膜可在数月完全溶解吸收，但角膜基质厚度基本保持正常。而有些“嵌入”较浅的，角膜上皮在羊膜下进行修复，所以羊膜溶解较快，甚至脱落。

我们清扫角膜新生血管的同时，清除局部角膜缘，是考虑到该处角膜缘干细胞供给衰竭。通过角膜移植术，移植的干细胞增殖和移行获得角膜型上皮修复，恢复了眼表面的完整性，有利于阻止新生血管入侵。此外角膜缘移植起到一种栅栏和屏障作用，术后不易留下瘢痕[7]。

通过对本组病例的治疗观察，轻型角膜新生血管，范围小，侵袭角膜浅，手术操作简单，恢复快，治疗效果好。新生血管侵袭角膜较深的，不易完全祛除，术后不同程度复发。范围较大的（超过90°即1个象限）不易一次手术完成，可考虑分期手术。但不论怎样，每例手术患者都有很大程度的改善，即使有残余角膜新生血管，也不同程度变细，色淡，基本萎缩。患者视力有明显的提高。

虽然我们研究病理数量少，中、重型病例比例小，总的疗效是比较满意的。羊膜来源丰富，取材方便，移植手术简单，对眼部创伤小，费用低，便于推广应用。故角膜缘联合羊膜移植为角膜新生血管的患者提供了一种有价值的治疗新方法，值得进一步研究和探索。

[1]杨燕宁,童林利,刑怡桥,等.小鼠角膜碱烧伤行羊膜移植对MMP-9,TIMP-1在新生血管形成中的影响[J].眼科新进展,2006,26(7):499-503.

[2]Lee P,Wang CC,Adamis AP.Ocular neovascularization:an epidemiologic review[J].Surv Ophthalmof,1998,43(3):245.

[3]接英.角膜新生血管的治疗进展[J].国外医学眼科学分册,2002,26(1):32-37.

[4]刘亚男,张志红.角膜新生血管的治疗进展[J].中国实用眼科杂志,2004,22(8):582-584.

[5]邓世靖.羊膜在眼科领域应用的基础及临床研究进展[J].国外医学眼科分册,2002,26(6):344-348.

[6]李卉旭.氟康唑联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡[J].眼科新进展,2003,23(5):344-348.

[7]韩高安,梁纳,陈悦玲.自体角膜缘联合羊膜移植手术与联合结膜移植术治疗复发性冀状胬肉比较[J].眼新进展,2003,23(3):200-201.