肛肠术后尿潴留原因分析及防治进展

黄陈江

(广西省百色市田阳县人民医院 广西 百色 533600)

肛肠术后尿潴留原因分析及防治进展

黄陈江

(广西省百色市田阳县人民医院 广西 百色 533600)

尿潴留是指患者在手术后由于各种原因,出现了排尿不畅或不能自行排尿的情况,尿液滞留在膀胱里,这是肛肠手术后最常见的并发症,这些并发症给病人带来很大的痛苦。及时有效的针对尿潴留[1]进行治疗,可以有效的缓解病人的痛苦。近年来,许多学者对肛肠术后尿潴留的防治进行了大量临床研究和实践,取得满意效果,现作综述如下。

肛肠手术 尿潴留 防治 护理

1 尿潴留原因分析

1.1 术后疼痛

肛门神经与泌尿神经都是从第4骶神经开始的,两个的神经纤维互相混合,因此,肛门术后伤口的疼痛感,会直接刺激泌尿神经,最后引起尿道括约肌反射性痉挛,出现排尿困难的情况。

1.2 麻醉作用

从上面的资料可以看出,腰麻病人发生尿潴留的概率比其他麻醉的患者要高出许多,同时,使用镇痛泵的病人出现尿潴留的情况也高达50%,这是由于腰麻及镇痛泵的使用会导致马尾神经麻痹,让本身支配膀胱逼尿肌的张力松弛,病人感觉排尿无力,无法顺利排尿。

1.3 精神心理因素

少数局部麻醉的病人在手术后,其伤口都有疼痛轻微,也有排尿困难,一般是因为术后的注意力过度集中在肛门和会阴部,导致尿道括约肌无法放松[2]。也有的病人是不适应仰卧排尿,或不适应旁人扶持排尿而未能排尿,都是由于心理障碍引起的尿潴留。

1.4 前列腺增生

一些老年男性患者本身患有前泪腺增生的疾病,再加之肛门手术后的疼痛感,使前列腺平滑肌收缩,使后尿道的动力性梗阻增加,从而排尿困难。

2 预防措施

2.1 要做好充分的手术准备

充分的手术准备对于手术的成功和减少术后并发症的发生有着十分重大的意义。因此,在手术之前,要认真检查,注意患者有无前列腺疾病及肾功能的损害,同时要做好饮食及肠道准备,术前48～72h应少量进食。术前12h禁止饮水,除固体食物外,饮水量限制在250mL以内。手术后要多饮水,补充水分。

2.2 术中的注意事项

原有尿路梗阻或感染的患者,术前应针对尿路梗阻或感染先给予适当治疗。术中要合理减少麻醉药的使用,尤其应注意减少肛门前方局麻药用量和内痔注射用量。但前提是,麻醉药的使用要满足手术的需求。术后可给予长效麻醉剂以预防肛门部术后疼痛。手术时要求解剖清楚,动作轻柔。在骶前操作时还要避免盆内神经的损害,肛门前方的组织要较少或避免过多的结扎。如内痔过大,结扎后要做减压切口;混合痔外痔部分要剥离至齿状线或齿状线上0.3～0.5cm[3],要减少结扎的面积。手术中,要注意病人的止血,肛内填塞物要适量。同时,还要缓解病人的紧张情绪,让病人能够配合完成手术,因此,医护人员的谈话要有技巧,消除病人对手术的恐惧心理。

3 药物治疗

(1)腰麻或留置镇痛泵的病人,在手术后可以及时的进行肌肉注射新斯的明1mg,该药物能兴奋膀胱平滑肌,有利于促使膀胱逼尿肌收缩而排尿,其作用是很明显的。由于膀胱过度充盈、所以心脏病患者和重症肌无力患者要慎用。

在治疗中,主要采取肌肉治疗的方式,一般采用呋塞米20mg肌注,一般都能取得良好的效果;甲基硫酸新斯的明肌内注射,以上讨论中有提到了,该药可促进胃肠道及膀胱平滑肌挛缩,有效解除腹部手术后的尿潴留。但其临床疗效并不十分满意,还有一些患者需要其他方法进行尿潴留处理;氯化铵甲酰胆碱(卡巴可),为拟副交感神经季胺药物,一般皮下注射5mg,可在0.5h后重复注射1次。

(2)有效止痛:手术后伤口疼痛严重的患者,应及时使用有效止痛药,可肌肉注射强痛定或哌替啶,疼痛缓解,排尿也能得到解决。

4 针灸方法

针灸也是解决尿潴留的好方法,它通过对学位的刺激,达到刺激病患排尿的目的。首先让病人仰卧,自然放松,消毒局部皮肤。针刺取穴:中极、关元、三阴交、阴陵泉、足三里、曲骨。要平补平泻,再点燃艾条灸中极,距离保持在患者感觉舒适的地方,略有灼热感为最好。

针灸后,大多数患者可以顺利排尿,其尿潴留的症状、体征消失为痊愈;尿液排出不畅或部分排出,症状体征好转为显效;无尿液排出,症状体征无变化为无效。

5 尿潴留的护理

在肛肠科护理工作中,我们体会到对尿潴留病人要分析其原因,采取相应的处置。我们总结下列阶梯方案,依次施行。

5.1 心理疏导

给病人一定的安慰,缓解他们的紧张情绪,保持心情的稳定,适当的饮水,多对病人提供相应的指导,让他们可以在肛肠术后自行排尿,增强患者的信心,加大治愈的效果。可提供排尿的环境:用屏风遮挡,保证病人的隐私,减轻他们的心理负担,适当调整治疗时间,让他们安心排尿。同时嘱咐病人尽可能肌肉放松,不适应卧位排尿及旁人扶持排尿者,可以采取正常的排尿方式进行排尿。术前对病人进行排尿训练,指导和训练病人在床上使用便器排便。邱永梅[4]报道,术前经排尿训练者,术后尿潴留的发生率明显低于未经排尿训练者。

5.2 诱导排尿法

让患者听一些流水的声音,从感觉上诱导他们排尿,使病人产生尿意,促使排尿。温水冲洗会阴:用40～45℃的温水冲洗病人会阴部,通过对尿道周围的神经刺激促使尿液的排出。热敷小腹、会阴部或冷热交替敷膀胱区[5],以刺激膀胱收缩排尿。

在术后的1～2h内,给予患者热滚动按摩:用500mL的盐水瓶装入60～65℃的热水,在套上布套,嘱病人平卧,双下肢伸直,把热水瓶横放在膀胱区部位,轻轻上下推转,时间约15～30min,通常在60min内都可以顺利排尿,有效率达90%。

5.3 导尿法

当上述的方法都没有起到作用时,可在严格无菌操作下施行导尿术。如留置导尿管,应在病人有尿意时及早拔除,以防止尿路感染等并发症。

5.4 饮食护理

饮食的护理也是十分重要的,患者应食用低盐、高维生素、营养丰富的清淡食物,可进食莲子、山药、扁豆等化痰健脾的食物。手术后通气的第一天,应注意清淡的饮食,禁食生冷、辛辣、荤腥、发物之品、肥腻、浓茶等。晚餐要少吃,同时加以学位按摩,可以预防病人感冒,如先行搓手、搓脸、揉颈、扩胸,然后按摩迎香、风池及捶打足三里,擦腰部肾俞,能活动的病人,还能练习一下太极拳,做呼吸操,增强抵抗力。

6 体会

肛肠科疾病与泌尿系统的位置很近,在解剖的时候,要注意神经的牵连。由于神经血管分布关系密切,尿潴留又因为麻醉和疼痛,或肛门局部水肿发炎而产生。如果不对尿潴留进行及时处理,严重的情况会导致膀胱的破裂和出血[6],如果尿液进入腹腔,就会引发腹膜炎。膀胱内压力增高,会导致尿道感染和一系列的膀胱疾病,虽然导尿法有积极的作用,但很容易引发尿道感染,增加了病人的痛苦,所以这种方法应尽量避免。

在针灸治疗中,中极穴属任脉,是膀胱的主要脉冲。由于肛肠手术只是膀胱功能运行不畅,使病人排尿困难,通过针灸,刺激穴位,可以调下焦气机;因为该穴位的表层很薄,比较敏感,渗透能力强,艾条灸后,有利于小便的排出。

通过对病人下腹的热敷,有利于排尿,并打开水龙头听流水声诱导排尿。按压中极、足三里、三阴交、关元等穴位促进尽早排尿。指导病人在吸气的时候收肛,呼气时松肛门,每次1～3min,在排尿前反复进行,充分放松肛门括约肌,在放松肛门填充物同时,可以促进小便的排出。

如果以上的方法都没有起到良好的效果的话,就只有采用无菌导尿的方法。在采用无菌导尿时,应严格按照无菌操作的方法执行,同时还要注意,病人一次排尿要保证在1000mL以内,这样可以避免膀胱粘膜出血,最好采取分时间段排尿的方法。临床所见尿潴留患者都是年龄偏大的男性患者,对这些病人应慎用新斯的明[7]。因为新斯的明能抑制胆碱酯酶活性,会让患者的血浆乙酰胆碱浓度增加,增强乙酰胆碱效能,增加膀胱平滑肌和胃肠道平滑肌张力,可以帮助胃肠蠕动以及排尿,有兴奋平滑肌、缓解尿道痉挛[8]、刺激膀胱逼尿肌促进排尿的作用,但是这类病人都伴有不同程度的前列腺增生疾病[9],肌肉注射新斯的明还无法完全解决排尿问题。

正常的排尿是尿量达到一定程度时膀胱内的压力增大,刺激膀胱内的感受器,通过复杂的意识反射活动,造成副交感神经兴奋,引起膀胱逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛而产生排尿[10]。如果当中某个环节出现问题,都会直接影响到病人的排尿,导致尿潴留或排尿困难,肛门直肠病人术后出现尿潴留的原因较多,也比较复杂,其中心理因素、麻醉、疼痛[11]、排尿姿势的改变及肛门填塞物压迫尿道都是致使病人出现尿潴留的危险因素和主要因素,为了确保病人能在手术后顺利的排尿,首先应对做适当的心理疏导,对病人所关心的疼痛、出血、麻醉肛门功能的恢复、排尿困难采取的措施[12]、导尿可能造成的危害等问题给与仔细、准确的接受,增加病人正常排尿的信心,有利于病人的预后。

此外,医护人员有义务要告知病人手术作为一种急性应激状态能刺激脑垂体抗利尿激素的分泌,抗利尿激素具有促进肾小管上皮细胞对水的重吸收作用,使肾脏排尿减少,给病人信心,让他们坚信自己可以完全治愈。

正常人的膀胱容量为400～500mL,一般充盈到250～300mL时就会有尿意,尿潴留病人在500mL以上才会有尿意,又加上饮水量的控制,和手术的应激反应,病人尿量不会在短时间内达到膀胱的容量,有效延缓了膀胱充盈时间,病人在术后的排尿时间有所延长[13],避免了尿潴留的形成[14]。

控制饮水量可有效预防肛肠手术后尿潴留的发生,还能减轻病人的下腹坠胀不适感,以及其他的疼痛、出血,从总体上减轻的了病人的痛苦,提高了手术的治愈效果,有利于病人的治愈。

可见,控制饮水量可以提高患者在术后正常排尿的效率,操作简单,给病人带来的痛苦小,能有效预防和减少肛肠术后尿潴留的发生。

7 结语

按上述的防治方案,及时准确的对尿潴留进行护理[15],大多数患者都可以在5～8h内自行排尿。我院近年来90例肛肠手术患者中,导尿者仅12例,其余患者基本能按照其他方法做排尿成功。可见,以上的这些方案,不仅能减轻病人的痛苦,还能避免病人因导尿而造成的尿道损伤或感染,是经济有效的好方法。

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1674-0742(2010)08(b)-0186-02

2010-05-24