56例肝脏损伤患者临床治疗方法分析

陈志刚

(湖南省望城县人民医院外三科 湖南望城 410200)

肝脏是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的重要生理功能。本院1997至2009年收治肝脏损伤56例。现就诊断跟治疗、以及手术方式选择作一个总结,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1997至2009年我院共收治肝脏损伤患者56例,其中男44例,女12,年龄11～67岁,平均39.8岁。入院时生命体征平稳者21例,有腹膜炎35例,休克23例。经腹穿、B超、CT等检查诊断为肝脏损伤,部分患者经手术探查证实。

1.2 肝脏损伤分级

肝脏损伤程度分型采用按创伤轻重的五级法标准,56例中Ⅰ级8例,Ⅱ级16例,Ⅲ级14例,Ⅳ级10例,Ⅴ级8例。非手术治疗者以CT扫描、B超检查明确肝脏损伤程度分级。

1.3 治疗方法

(1)非手术治疗:共19例(33.9%),叮嘱患者必须卧床休息1～2周,禁食,胃肠减压,补液及营养支持,使用抗生素、止血药物,尽量避免不必要的检查,并密切观察生命体征和腹部体征的变化,如发现进行性血压及血红蛋白下降等,做好中转手术的准备。(2)手术治疗:共37例(66.0%),从受伤到手术的时间为1～12h。其中单纯缝合术15例,清创加带蒂大网膜或明胶海绵填塞及缝合术9例,清创性肝切除术7例,肝周纱布填塞止血法6例。

2 结果

全组治愈51例(91.07%),非手术治疗组无死亡病例。手术治疗组死亡5例(8.92%),3例死于术中失血性休克,2例死于术后多器官功能衰竭,5例均与失血直接相关。

3 讨论

3.1 肝脏损伤的非手术治疗

传统的治疗原则是一旦诊断明确最好进行早期手术,但近年来多数学者主张对循环稳定的肝脏损伤采用非手术治疗,以避免不适当的或不必要的手术干预所引发的并发症。本组非手术治疗19例均治愈。本人认为肝脏损伤在掌握适应证、严密监测生命体征和积极治疗的前提下采用非手术治疗是有效的、安全的、可行的,其中严密监测血流动力学指标是至关重要的。非手术治疗必须满足下列条件:(1)一般情况较好,生命体征平稳,或者虽有轻度休克但经过快速输平衡液1000～2000mL或输血800mL后能恢复并能维持者;(2)红细胞、血红蛋白和红细胞压积正常或经输血后可回升;(3)无其他腹内脏器损伤,尤其是无空腔脏器损伤;(4)影像学检查肝脏损伤程度分级在Ⅲ级以下,尤其是损伤位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范围多少、腹穿是否抽到血性腹水等,只能作为选择治疗方案的参考。非手术治疗一定要严密监护,特别是对血红蛋白、红细胞压积及血压、脉搏以及腹部体征的监测,必要时应及时中转手术。患者及家属能理解非手术治疗的合理性,对于一些开放性损伤在上述条件内能判断感染并不严重,非手术治疗也是可行的。

3.2 手术治疗

肝脏损伤一经确诊,除适合上述非手术治疗适应证者外均应手术治疗。对入院时已经有内出血和处于休克状态者,应迅速在上肢或颈部建立可靠有效的输液通道,短时间内迅速输入平衡液和全血,使血压回升,为手术赢得时间。下肢输液可能受阻或外漏,达不到补充血容量、扩容升压的目的,应尽量避免。在进行交叉配血以及其他简要的术前准备等处理后,应边抢救边进手术室。对于病情稳定或补液后病情稳定者,在积极输液止血的情况下,尽可能行CT、B超、X线等相关检查,明确诊断后再决定是否进行手术治疗,并有利于发现合并伤。手术处理原则是:彻底止血、清创,正确处理肝脏损伤及腹内其他脏器损伤,充分有效地腹腔引流。肝脏损伤因损伤的程度、范围和部位等不同,没有任何一种手术方式能适用于每1位伤员,应根据伤情适当地选用一种或多种术式联合使用。手术方式选择:(1)单纯缝合是处理肝损伤最常用方法,适应于Ⅰ、Ⅱ级肝脏损伤。(2)清创及带蒂大网膜填塞和明胶海绵填塞缝合近年运用较多,一般应用于Ⅲ级及以上的肝损伤,其优点是能够消灭死腔、控制止血、促进肝组织修复等。(3)创口敞开做交锁褥式缝合,如肝中央型破裂伴出血需探索出血来源,应敞开创口止血,处理胆管损伤,然后交锁褥式缝合带蒂网膜填塞。(4)肝周填塞,主要用于伤后难以控制的大出血,此术式易引起压迫性组织坏死、感染、胆瘘,妨碍创面引流,取出填塞物时容易继发性出血等,被认为是一种不安全的处理方式。

3.3 术后处理

肝脏外伤特别是严重肝脏外伤,其肝细胞功能急骤减退,术后常出现凝血障碍及应激性溃疡。故应加强护肝治疗及常规应用H2受体阻滞剂。术后常规使用广谱抗生素以防止全身感染及腹腔脓肿形成。术后的营养支持是必不可少的重要环节,笔者体会到术后除补足葡萄糖外还应补充足量蛋白质、脂肪乳、多种微量元素。严密观察术后引流情况及腹部体征是发现早期并发症的关键,如少量胆汁漏多能自愈,只有早期正确的术后处理才能够防止后期感染及多器官功能衰竭的发生。

[1]杨靖.52例外伤性肝破裂诊治体会[J].中外医疗,2007(20):49～50.

[2]雷正明,植勇,郑思琳,等.肝脏外科的处理[J].中华肝胆外科杂志,1999,6:187.

[3]高劲谋.严重肝脏创伤综合手术治疗[J].中华外科杂志,1998,2:88.