恶性肿瘤并乳糜性腹水8例临床诊治分析

黄家平 钟先荣 莫思健 罗春茂 李伟健

(1.广西桂东人民医院消化内科; 2.广西桂东人民医院普外科 广西 梧州 543001)

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年7月至2009年7月因不同原发病并发腹水在我院住院的患者共2026例,确诊为乳糜性腹水的病人有19例(0.94%),乳糜性腹水病因为恶性肿瘤的病人为8例,占腹水病人的为(0.39%)。本组将8例病人作为研究对象,其中男性6例,女性2例,年龄45～75岁,平均65.2岁。原发性肝癌3例,胃癌2例,宫颈癌1例,胰腺癌1例,淋巴瘤1例。腹水病程4d～2个月。单纯腹水7例,合并胸水1例。8例病人均有不同程度的腹胀,非特异性腹痛、腹泻、营养不良、恶心、低蛋白血症、进食后饱胀。

1.2 腹水检查

8例病人腹水外观均为乳白色液或乳糜状黄白色液,平均比重1.021(1.014～1.025),李凡他试验阳性,乳糜试验均为阳性,腹水中甘油三酯均>2g/L,蛋白定量>30g/L,细胞计数>500/L,淋巴细胞为主。

1.3 诊断标准

乳糜性腹水经腹腔穿刺及腹水检查,典型的乳糜性腹水特征:(1)颜色外观为乳白色,比重1.012～1.018,静置后分层,碱性,细胞计数>500×106/L,主要为淋巴细胞;(2)甘油三酯常>2g/L,具有特征性;(3)总蛋白>25g/L,血清/腹水蛋白梯度<11g/L[1]。当腹水中检测到较高的甘油三酯则可确立乳糜性腹水的诊断。病因诊断方面,对于经上述方法明确乳糜性腹水后,应尽量完善相关检查,必要时行PECT,找出包括恶性肿瘤在内的原发病。

2 结果

本组8例占同期并发腹水病人的0.39%。病人均给予禁食或低脂饮食,行部分或全胃肠外营养治疗。3例原发性肝癌行腹腔内注射氟尿嘧啶化疗,1例腹水消失,2例腹水好转,转为淡红色腹水;恶性淋巴瘤行放疗加COP方案化疗后腹水消失;1例胃癌和1例宫颈癌经手术+术前术后化疗腹水消失;1例胃癌和1例胰腺癌均因多脏器功能衰竭而死亡。

3 讨论

乳糜性腹水是指富含脂质的淋巴液聚集在腹腔中,是胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞、破裂或外伤后乳糜溢入腹腔的一种临床病症。引起乳糜性腹水的原因有:肿瘤、创伤、先天性畸形、结核、丝虫病以及肝硬化等[2]。

3.1 乳糜性腹水的诊断可通过穿刺抽腹水行实验室检查确诊

如腹水中检测到较高的甘油三酯可确立乳糜性腹水的诊断。应用99mTc-DX进行淋巴核素显象可检出异常的淋巴结及扩张的淋巴管漏出、瘘或导管的通畅性等,淋巴显像诊断乳糜性腹水具有特异性,即如果淋巴显像为阳性,则腹水为乳糜性。励楚刚[3]在明确为乳糜性腹水的6例患儿利用核素显像5例呈阳性。对于恶性肿瘤的病人,如果合并有腹水,临床医生应常规行上述方法检查,以期对腹水性质得出早期诊断,便于治疗。

3.2 乳糜性腹水的治疗在禁食或低脂饮食、全或部分胃肠外营养的基础上[4～5],因病因不同而异

原发性肝癌并发乳糜性腹水的治疗,我院结合相关文献[6],我们采用氟尿嘧啶500～750mg/d行腹腔内注射,疗程1～2周,1例腹水消失,1例腹水明显减少,1例腹水稍减少,乳糜性腹水转为淡红色。需要注意的是,因原发性肝癌大多合并有肝硬化,故需与肝硬化并发乳糜性腹水相鉴别,本组3例原发性肝癌并发乳糜性腹水,经行腹腔内注射氟尿嘧啶化疗后腹水均得到消失或减轻,即可考虑为原发性肝癌导致的乳糜性腹水。恶性肿瘤并发乳糜性腹水尽早找到原发病因,治疗宜在禁食或低脂饮食,行部分或全胃肠外营养的基础上,针对恶性肿瘤的病因行手术和/或放疗、化疗的治疗,即能使乳糜性腹水得到缓解。本组1例胃癌和1例宫颈癌经手术+术前术后化疗,1例恶性淋巴瘤经放疗加COP化疗腹水均得到消退,病情治愈。但1例胃癌和1例胰腺癌病人均为较晚期癌症患者极度衰弱,最后多脏器功能衰竭而死亡。

总之,乳糜性腹水临床上少见,经腹水检查确立为乳糜性腹水,应考虑有肿瘤因素的可能,尽早发现原发病因以及尽早针对原发病因的治疗,有利于腹水的改善。

[1]宣卓琦,黄建明.乳糜性腹水[J].胃肠病学,2008,13(5):318～320.

[2]王秀茹.乳糜腹水247例国内文献复习[J].临床消化病杂志,2009,21(1):41～43.

[3]励楚刚,傅宏亮,许德棣,等.核素淋巴显像在诊断儿童乳糜胸腹水中的价值[J].实用儿科临床杂志,2006,21(12):795～796.

[4]王浩,孙喜太,席时富.肠外营养和腹腔镜下手术治疗乳糜性腹水[J].肠外与肠内营养,2009,16(1):29～31.

[5]张小桥,吴梦涛,李华,等.手术后乳糜腹水的肠内营养支持治疗[J].肠外与肠内营养,2007,14(2):111～114.

[6]沈伟峰,杨甲梅,徐峰,等.腹腔化疗治疗原发性肝癌所致乳糜性腹水(附4例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(3):198～199.