老年社区获得性肺炎80例临床分析

顾培顺

(滨海县第二人民医院 江苏 滨海 224500)

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染,而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。现将我院自2007年7月至2009年7月收治的65岁以上的老年CAP80例资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例患者中男41例,女39例。年龄65～92岁,平均78.5岁。发病季节:冬春季发病42例(52.5%),秋季发病24例(30%),夏季发病14例(17.5%)。诊断依据临床表现、体征及胸部X线检查而确诊。

1.2 临床表现

咳嗽68例(85%);咳痰58例(72.5%),其中黄脓痰22例、白黏痰36例;痰中带血5例(6.3%);发热33例(41.3%);气促42例(52.5%);食欲不振46例(57.5%);神经、精神症状10例(12.5%),心悸6例(7.5%);恶心、呕吐和腹泻各2例(2.5%)。肺部体征以湿啰音为主47例(58.8%),干啰音为主6例(7.5%)。肺炎临床分型:重症肺炎25例,其余均为普通肺炎。

1.3 胸部X线检查

80例患者均行胸片检查,表现为:肺纹理粗乱,其间散在少许斑点影与小片状高密度影,边缘模糊,范围大小不等的片团状影;部分患者为大片状、网状阴影。其中右侧病变40例(50.0%),左侧病变28例(35.0%),双侧病变12例(15.0%)。有3例胸腔积液。

1.4 基础疾病

伴有基础疾病者72例(90%),其中慢性支气管炎31例,肺气肿29例,肺心病7例,肺癌5例,冠心病11例,糖尿病14例,高血压38例,脑血管疾病29例,胸廓畸形1例。其中有2种以上基础病者54例。

1.5 并发症

呼吸衰竭21例,心力衰竭6例,菌血症3例,肺性脑病3例,消化道出血3例,电解质紊乱28例。

2 治疗与结果

2.1 治疗

痰培养结果未报告或未能行痰培养病例,采取一般经验治疗。选用的抗生素有二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类,然后依据细菌培养及药敏调整。另给予氧疗,止咳化痰、平喘解痉、雾化吸入,支持对症治疗,体位保持30～45°卧位,不能自行咳痰的患者给予翻身拍背、吸痰q2h。其余治疗包括营养支持,纠正酸碱平衡及电解质紊乱。有并发症的患者,在治疗感染同时积极控制并发症。本组病例均采用1种或2种抗生素联合治疗,治疗时间为10～50d。

2.2 结果

临床治愈及好转56例,未愈自动出院4例,死亡20例,死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭。

3 讨论

老年人>65岁由于呼吸系统解剖结构和生理功能的改变。其中CAP发病率是中青年的2倍[1],其发病率高主要与老年人全身及呼吸系统的改变,免疫防御功能减退,咳嗽反射减弱,吞咽障碍,误吸等易患因素增多有关[2]。本组资料显示老年CAP具有以下特点:(1)起病缓慢、隐袭,发病季节以冬春季为主;(2)症状体征不典型:虽有咳嗽、咳痰表现,但出现畏寒、发热者少,最突出的表现是食欲不振,本组有46例,占57.5%。体征方面,有27例听诊无啰音。本组31例白细胞总数正常,因此,啰音的有无及白细胞总数不是判断肺炎的主要依据;(3)大多数患者伴有多种基础疾病,如慢性支气管炎、冠心病、高血压、糖尿病、脑血管疾病等,有的长期卧床,易患并发症。(4)老年CAP的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见,近年来由于抗生素的滥用,多有耐药,且致病菌发生了很大变化,但仍以肺炎链球菌为主,其余还有金葡菌、肺炎克雷伯菌等少见病原菌,且有增多趋势。本组病例痰培养以肺炎链球菌为主(占50%),符合目前病原菌的流行病学特点。

3.1 老年CAP的治疗

需综合措施的治疗,包括抗感染、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等。但根据痰培养和药敏试验,选择对老年人各脏器安全有效的抗生素是治疗成功的关键。对入院患者,尽早留取痰标本,最好在未使用抗生素前留取。在未获病原菌之前,可根据经验用药,对于一般情况较好,基础疾病不严重的患者给予二代头孢、氟喹诺酮类或联合大环内酯类,对疑有厌氧菌感染的加用替硝唑。对基础疾病重,一般情况差及重症肺炎患者,给予“降阶梯治疗”,给予泰能、万古霉素、三或四代头孢,待病原菌明确后再参考药敏试验结果予以调整。为防止耐药,目前多主张联合用药。

3.2 转归

本组临床治愈及好转56例,未愈自动出院4例,死亡20例(均为入院重症肺炎患者),共同特点:年龄>75岁,既往脑血管意外病史、卧床3个月以上、营养状况差、感染病灶涉及2个肺叶、血白细胞明显增高、有低蛋白血症。尤其脑血管意外患者因中枢神经不同程度受损,咳嗽反射明显减弱或消失,不能有效使痰液排出;另外活动能力受限,卧床,留置胃肠营养管,导致贲门持续开放,加剧胃肠道反流,吞咽及呕吐反射明显减弱或消失,增加了死亡率。

[1]周俊燕.老年人院外肺炎61例分析[J].现代医药卫生,2003,19(7):865.

[2]黄华瑞.老年肺炎的防治[J].内科急危重症杂志,2004,7(1):42.