掌背侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折

李巨才 王卫华 贺培盛 常 亮

(山西省首钢长治钢铁有限公司职工总医院,046031)

2002年3月～2008年8月,我院采用掌背侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折45例,取得了满意疗效。

一般资料

本组45例,男 18例,女 27例;年龄 23～ 72岁,平均46岁;左侧12例,右侧33例。按AO分类原则分型:B3型7例,C1型11例,C2型18例,C3型9例。受伤原因:摔伤22例,车祸伤12例,高处坠落伤 11例,均为闭合性骨折。伤后至手术时间5～10天。合并正中神经损伤4例。掌倾角平均-21.5°,尺偏角平均5.8°。X线片显示关节移位大于2mm,桡骨纵轴短缩平均5.8mm。

治疗方法

术前准备:术前常规拍摄腕关节正侧位X线片,必要时加对侧X线片对比,粉碎严重疑关节塌陷者加做CT检查。所有患者均初步采取手法复位,石膏托外固定以利消肿。

术式选择:对B3及C1型骨折采取掌侧入路“T”型解剖钢板内固定。对C2、C3型骨折采取掌侧入路“T”型解剖钢板内固定,结合背侧辅助切口入路1～2根克氏针内固定,所有病例均行自体髂骨植骨。

手术方法:臂丛阻滞麻醉,患者仰卧伤肢外展位。采用掌侧Herry切口,桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进入,显露旋前方肌,并由桡骨外侧边缘切断旋前方肌翻向尺侧。保护正中神经,直视下复位桡骨远端骨折。注意观察桡骨远端的长度、关节面的光整度及其掌倾角和尺偏角的恢复,复位后存在的骨缺损,均取自体髂骨修整后植骨。掌侧“T”型解剖钢板适当塑形后固定,钉尾穿过对侧皮质1～2mm即可。对C2、C3型骨折采取腕背侧辅助切口约4～6cm,于桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带,显露骨折断端及桡骨茎突骨折处。尽可能恢复背侧皮质的完整性,于桡骨茎突骨折处及桡骨关节面尺侧缘钻入1～2根直径 1.2～1.5mm克氏针穿过骨折近端对侧皮质,增加背侧的稳定性。固定之后伤口留置引流条,闭合伤口,术后辅以石膏托外固定。

术后治疗:术后预防性使用抗生素5～7天,术后第1天即开始手指各关节伸屈活动,肿胀明显者抬高患肢。4周后拔除克式针,拆除石膏外固定,开始进行腕关节伸屈及前臂旋转功能锻炼。具体康复锻炼的步骤取决于复位固定的牢固程度及骨折愈合的时间。

治疗结果

45例患者获得6～18个月随访,平均10个月。骨折全部愈合,X 线检查显示:掌倾角 5.5°～15°,平均8.5°,尺偏角 14°～ 23°,平均 18.5°。桡骨无轴向短缩 ,关节面移位、压缩、塌陷均纠正至小于2mm,无骨折块旋转,关节脱位或半脱位予以纠正。

根据Dienst功能评定标准评定:优22例,良19例,可4例,优良率91%。

讨论

桡骨远端不稳定骨折的特点:Cooner指出桡骨远端关节外不稳定骨折有如下特点[1]:①桡骨远端掌背侧皮质粉碎,关节面移位大于2mm;②掌倾角向背侧倾斜超过20℃～25℃;③桡骨短缩大于5mm;④复位后不稳定,易发生再移位。不稳定骨折在纵向牵引下骨折块复位困难,骨折端的骨皮质支持差,还可能存在骨折端夹有肌腱或骨膜,易发生手法复位后再移位。患者多遗留外观畸形,腕关节肿胀,功能恢复差,晚期症状多。桡骨远端过关节的粉碎骨折关节面往往严重破坏,分离、嵌插、压缩、旋转、脱位等多种改变同时存在[2]。手法复位常无效或只能部分改善,且由于没有可靠的支撑,复位后常发生再移位,腕关节可能有疼痛、僵硬、功能严重障碍,并可出现创伤性关节炎。

手术方法的选择:按AO分类原则分型,掌侧入路行“T”型解剖钢板治疗B3、C1型骨折有如下优点:①手术操作简单、安全、固定可靠;②避免反复整复对软组织的损伤;③骨折端不作广泛剥离,血运破坏少,有利于骨折愈合;④桡骨掌侧骨质平整,更利于钢板安置;⑤骨缺损处植骨方便、稳定。对于C2、C3型波及关节面的粉碎、塌陷、嵌插型骨折或合并桡骨茎突骨折的极不稳定骨折,单纯掌侧钢板固定,骨折端背侧存在一定的不稳定性。所以我们采取背侧辅助切口撬拨整复,斜形穿入1～2根1.2～1.5mm克氏针固定,针尾折弯置于皮外,增加了固定的牢靠性,避免了背侧放置钢板引起的伸肌腱损伤、粘连。桡骨远端不稳定骨折往往由于老年人和绝经后妇女骨质疏松或高能量损伤导致骨质缺损和关节面的塌陷,因此需要植骨。只有在撬拨复位的同时行镶嵌支持植骨,才能有效地维持骨折的稳定,恢复桡骨远端的形态,促进骨折愈合,提高治疗效果[3]。

总之,切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的最终目的是恢复腕关节的正常解剖关系及稳定性,为尽早开始功能训练,减少并发症,获得最好的关节功能创造条件。掌背侧入路“T”型解剖钢板结合克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折,固定效果可靠,术后并发症少,疗效确切。但手术时机、手术方式的选择非常重要,而术后根据骨折固定的稳定性、骨折愈合的情况采取合理的功能锻炼,也是保证手术成功不可忽视的重要环节。

[1]荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2004:381.

[2]贡小英,荣国威,安贵生,等.“T”型钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用.中华外科杂志,2002,2(40)2:122.

[3]张双喜,顾方瑞,彭永利,等.桡骨远端塌陷粉碎性骨折的支持植骨与超关节外固定治疗.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):340-341.