心肌梗死伴交感风暴1例分析

李建军,赵茂荪,李学文

交感风暴又称心室电风暴、室速风暴、心脏转复除颤器(ICD)风暴、儿茶酚胺风暴,起源于心室电活动极度不稳定而导致的致命性心律失常,是心源性猝死的重要机制。我院收治1例心肌梗死伴交感风暴病人,现总结报道如下。

1 资 料

病人,男,43岁。因心前区闷痛2 h余,于 2008年3月24日11:00急诊入院。病人于2 h前无明显诱因自觉心前区闷痛不适,向左侧肩背部放散,伴大汗,无恶心、呕吐、意识障碍,自行两次共含化速效救心丸15粒,无效,随转入我院,途中发生两次肢体抽搐并意识障碍,120急救车载心电监护仪示室颤,经电除颤转复为窦律,意识恢复。入院体检:体温35℃,呼吸23/min,脉搏微弱、摸不清,血压 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识清楚,表情痛苦,两肺底可闻及湿性啰音,未闻及干性啰音,心音低钝,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部(-),双下肢无水肿。辅助检查:9:52途中心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段向上抬高约0.4 mV,I、aVL ST段下移0.4 mV,当时未行溶栓治疗,11:30入院心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF之ST段回降之基线。入院诊断:冠状动脉硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死。

入院后11:30～14:00,2.5 h内频繁发生室速、室颤伴肢体抽搐、意识丧失达121次,每次均需除颤恢复,室速、室颤间隔时间最短30 s,最长20 min。

入院后给予吸氧,静脉缓慢推注胺碘酮(可达龙)150 mg,继而静脉输注胺碘酮1 mg/min,低分子肝素钠5 000 U静脉输注,口服阿司匹林泡腾片0.3 g,硫酸氢氯吡格雷 300 mg,酒石酸美托洛尔25 mg,10 min后仍然反复室速、室颤,再次静脉推注胺碘酮150 mg,20 min后仍反复室速、室颤,给予2%利多卡因100 mg静脉输注,继而静脉输注34 mg/min。同时静脉输注钾镁液体。急诊查血电解质钾、钠、氯均在正常范围。室速、室颤仍然频发,除颤治疗继续。12:28及13:07两次分别口服酒石酸美托洛尔25 mg。室速、室颤间隔时间逐渐延长,至14:00后未再发生室速、室颤等恶性心律失常事件,继续常规治疗。当日测 TnT＞2.0 μ g/L。23:00至导管室行急诊冠状动脉造影术,术中顺利。冠脉造影示:冠状动脉供血呈右优势型,左右冠脉走行未见钙化影,左主干阴性,前降支开口可见一20%的偏心狭窄,前向血流TIM I 3级;回旋支阴性;右冠粗大,中段可见20%的局限性狭窄。未予干预治疗。3月25日,心肌酶:α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)1 774 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)2 841 mmol/L,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-M B)均高限值,不能报出具体数值。2008年4月7日经两周严密观察病情和治疗,生命体征正常。未再发生胸闷胸痛,心脏超声示:急性前壁心肌梗死,左房扩大,室间隔肥厚,左室舒张功能减低。心电图示:窦性心律,心率60/min,V1～V4ST抬高 0.1 mV～0.2 mV,V1呈QS形,V2～V3呈rS形,出院。共住院15 d。出院诊断:冠状动脉硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死。随访病人1年病情稳定,无特殊不适主诉。

2 讨 论

2006 年ACC/AHA/ESC提出交感风暴的定义:24 h内反复发作2次或2次以上,伴血流动力学不稳定的室速或室颤,通常需要电转复的积极治疗[1]。交感风暴临床特点:①室速、室颤发生前常有窦律升高。②可见T波电交替或 T波极度损伤性改变,如T波宽大畸形,Niagara样 T波,伴发ST段改变。③可有联律间期不等,多源、多形性室性早搏。④室速可以是多形性或尖端扭转型室速,也可能是快速的单形性室速或室颤[2]。本例病人,发病2 h入院,连续抢救2.5 h,反复发作室速、室颤121次,共计除颤百余次,属心肌梗死后交感风暴。

交感神经兴奋时,钠、钙内流增加,钾外流增加,导致交感性心律失常及猝死十分常见,β受体阻滞剂兼有阻断钠、钾、钙离子通道的作用;同时β受体阻滞剂还具有中枢性抗心律失常作用;抗心室颤动,降低猝死,使室颤阈值升高60%～70%,因而在发生交感过度兴奋或交感风暴时具有其特殊的作用。2006年(ACC/AHA/ESC)室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南指出:β受体阻滞剂是目前唯一有效治疗交感风暴的药物。临床中不少心血管疾病或非心血管疾病伴有高交感状态,包括急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、主动脉夹层动脉瘤、嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏搭桥、甲状腺功能亢进、长QT综合征、高儿茶酚胺性多形性室速等,这些病人可以发生急性快速性心律失常,甚至室颤和猝死。这些猝死都和病人的高交感状态和高交感性心律失常的发生有关。伴发于高交感性疾病的心律失常属于高交感性心律失常,属于静脉β受体阻滞剂治疗的强指征,临床治疗效果令人满意。上述高交感性心律失常发生时,病人处于非正常情况,其他抗心律失常药物的作用明显下降,甚至消失,遇到这种情况时应尽快、尽早应用β受体阻滞剂,尽快扭转病人的高交感状态及伴发的极快速性心律失常。分析该病人入院后发生频繁室速、室颤,静脉使用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物,效果不明显,而后3次口服β受体阻滞剂共计75 mg,渐趋停止恶性心律失常。β受体阻滞剂建议静脉注射,限于本院条件,没有静脉使用β受体阻滞剂,单纯给予口服亦收到良好效果。

[1] Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48(5):247-346.

[2] 郭继鸿.新概念心电图[M].北京:北京大学医学出版社,2007:303-305.