黄色肉芽肿性肾盂肾炎3例的CT诊断

张淑珍 由丽丽

黄色肉芽肿性肾盂肾炎（xantho granulomatous pyelonephritis，XGP）是一种较少见的肾实质的慢性肉芽肿样炎性疾病。1935年Oberling把它命名为XGP。因其影像与肾肿瘤、肾结核及肾脓肿等有相似之处，故容易误诊。以前术前确诊率低，Melek报道25例患者，术前确诊只有4%。黄兆民[1]报道29例患者，术前确诊亦仅有20.7%。本文报道3例XGP患者，主要分析其CT表现并作文献复习，探讨XGP CT诊断价值，以进一步提高对本病认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集了2007至2009年经手术病理或（和）穿刺活检证实的3例XGP患者，均为女性，发病年龄分别为39、44和57岁。3例患者临床均有腰痛，1例尿频、尿急及发热，白细胞升高，1例尿培养阳性，为大肠杆菌。

1.2 方法

3例患者检查仪器采用西门子sesation16多层螺旋CT。均行CT平扫加增强扫描，层厚/层距5mm，扫描范围包括双肾及受累病区，对比剂用非离子对比剂碘海醇，团注100mL，注射速度3mL/s。

2 结 果

2.1 分型

3例患者均为单侧发病，右肾1例，左肾2例。根据Solomom分型，弥漫型2例，局限型1例。

2.2 CT表现

弥漫型平扫患肾体积明显普遍增大，形态失常，轮廓不规则，1例肾内见囊状低密度灶，1例见多个结节状低密度灶，CT值19～45Hu。增强低密度灶不强化，边缘强化2例，显示肾结石1例。2例均有不同程度肾盂肾盏扩张积水及受压移位。局限型1例，CT平扫表现肾脏局部肿大，肾实质见局限性低密度灶，CT值约27Hu，肾盂肾盏受压变形、移位。增强扫描，中央坏死区无强化，边缘轻度强化。3例均有肾周炎症，CT表现肾周筋膜增厚、粘连。累及肾上腺1例，腰大肌受累1例，CT表现肾上腺及腰大肌区混合性低密度灶，与肾脏病灶分界不清。术前怀疑XGP 1例，误诊为肾肿瘤、肾脓肿各1例。

3 讨 论

XGP多发生于中年妇女，可能与肾盂肾炎多见女性有关。但也有文献[2]报道8例XGP全是男性患者。病因尚不清楚，多数认为由泌尿系反复非特异性细菌感染；免疫功能低下；某些药物作用；肾盂、肾盏或输尿管上段梗阻等综合原因引起。感染的肾实质进行性破坏，内含类脂巨噬细胞而呈黄色肉芽肿，最后形成脓肿。根据病变范围，Solomom 把XGP分为弥漫型和局限型，前者（85%～90%）多于后者（10%～15%）[3]。本组病例弥漫型（2例），多于局限型（1例）。

3.1 临床表现

主要临床表现有腹痛、低热、体质量减轻、尿路结石和轻度肝损害等。诊断比较困难，误诊率较高，诊断多经手术证实。

3.2 CT表现

3.2.1 弥漫型

平扫：①肾影弥漫增大。②肾脏集合系统结石。③肾实质内多发囊实性占位性病变，多以肾盂、肾盏为中心分布。其中部分可能为结石阻塞所致的肾盂肾盏积水；部分可能为黄色肉芽肿的脓腔，因为这部分囊腔密度高于水。有文献报道，囊腔内CT 值范围为-10～30Hu，取决于脂类与脓液成分的比例，但一般未见典型的脂肪密度。增强扫描病灶边缘增强，坏死区无增强。④肾周改变：Gerota筋膜增厚、肾周/肾旁间隙渗液、桥隔增厚、严重者可累及后腹壁及腰部肌肉，形成脓肿，甚而可形成皮肤瘘。⑤患肾皮质变薄，密度不及对侧，分泌期肾脏功能减退。此型所见肾实质广泛病变与患者无明显的泌尿系症状构成的矛盾对比，以及患者有明确的感染的临床表现为诊断和鉴别诊断提供了重要依据。有学者[6]报道的5例XGP亦有类似的CT和临床表现。

3.2.2 局灶型

平扫表现为肾实质内局限占位性病变，有坏死时可见有囊性成分；增强扫描脓肿壁增强，坏死区无增强，边缘较清；受累肾脏或部分肾段可有分泌功能减退；伴结石者提示本病，可见毗邻病变的结石影；不伴结石者与肾癌难以鉴别，病灶较小也多伴有肾周受累。

3.3 诊断及鉴别诊断

3.3.1 诊断

XGP是肾及肾周组织的一种慢性感染性疾病，当临床上出现反复尿路感染及慢性梗阻、腰痛、发热和腹部肿块，尤其是中年妇女应警惕本病的可能，尽快作晨尿离心沉渣涂片找泡沫细胞和影像学检查。B超价廉及操作简便，可作为发现病变的重要手段。CT空间分辨力高，平扫加增强扫描是目前公认的检查诊断XGP的最佳方法。

3.3.2 鉴别诊断

①囊性肾癌：囊性肾癌的肿块厚薄不均，且内壁不光滑，有壁结节。囊变区部分不一定在肾盂肾盏区，钙化相对少见，肾周筋膜增厚少见。临床上无尿路感染征象。②肾结核：常表现肾髓质、肾乳头旁或肾实质内单个或多发大小形态不同、密度不等的囊腔，常与肾盂肾盏相通，可见点状或弧形钙化，肾皮质萎缩、纤维化。常伴有肾盂及输尿管增厚狭窄。③单纯肾脓肿：表现为圆形卵圆形囊性肿块，境界清楚、壁薄，不伴软组织肿块，钙化少见，经抗炎治疗后大都可以吸收。

[1]黄兆民.黄色肉芽肿性肾盂肾炎的影像学诊断与鉴别诊断[J].临床放射学杂志,1999,18(5):314-315.

[2]李淑英,李蓉芳.黄色肉芽肿性肾盂肾炎CT诊断[J].医学影像学杂志,1999,9(2):109-110.

[3]李劲年.中华影像医学泌尿生殖系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:55-59.

[4]冯亮,陈君坤,卢光明,等.CT读片指南[M].南京:江苏科学技术出版社,2000.