剖宫产术后切口妊娠的临床分析

袁 彩

云南省大理州人民医院妇产科（671000）

剖宫产后切口妊娠是一种罕见的剖宫产远期并发症之一。有剖宫产史的妇女再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除；行人工流产时则易发生术中大出血，危及生命。本文回顾性分析了大理州人民医院2008年12月至2009年2月收治剖宫产后子宫切口妊娠4例患者的临床资料，以了解其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大理州人民医院2008年12月至2009年2月共收治子宫下段剖宫产切口妊娠患者4例，平均年龄31岁（23～36岁），平均孕次 4.7次（2～10次）。4例均接受过一次子宫下段剖宫产术，手术距本次妊娠时间平均 7年（2～11年）。

1.2 临床特征

表现为停经后不规则阴道流血，或人流术后不规则流血，妇检子宫增大，前壁下段突起，压痛。超声提示子宫前壁下段占位回声。

1.3 治疗

1例用米非司酮及甲氨蝶蛉（MTX）药物杀胚治疗，胚胎死亡后行B超引导下清宫术；1例行妊娠部位病灶切除术，保留子宫；1例行子宫切除术；1例行剖腹探查，直视下经阴道吸刮术。全部病例均治愈出院。

例1：患者23岁，2年前行剖宫产。因停经64d，阴道流血5d，发现盆腔包块4d入院。妇检子宫增大如孕3+个月，右侧角突出，压痛。右下腹脐耻之间触及一实性包块约5cm×5cm×6cm大小，压痛。彩超提示：①子宫前壁下段切口妊娠？②胚胎存活（大小如孕8周）。③宫腔内大量占位回声。右髂窝少积液声像。THCG＞50000mIU/mL。诊断：子宫切口妊娠。给予MTX 70mg隔日肌内注射1次，同时给予每日口服米非司酮片100mg，四氢叶酸（CF）解毒。9d后复查B超提示仍有胎心博动，在B超引导下行孕囊穿刺注入MTX 30mg，3d后复查彩超回报：胚胎死亡，复查THCG降至5426.9mIU/mL。在B超引导下行刮宫术，术后复查THCG降至正常范围。病检回报：胚胎绒毛组织。

例2：患者31岁，因人工流产术后不规则阴道流血40d入院。患者40d前因早孕48d在当地医院行“人流术”（具体不详），术后一直阴道流血，淋漓不净，无腹痛腹胀。剖宫产术后8年。妇检子宫增大如孕70+d，前位，前壁突出，压痛，形状不规则，彩超提示：宫腔下段及前壁下段实质占位回声—子宫切口妊娠。THCG 30.6mIU/mL。诊断：子宫切口妊娠。患者已生育过，要求开腹行子宫切除术。术中见子宫与膀胱、前腹膜致密粘连，分离粘连后见子宫前壁下段有一约4cm×4cm×5cm大小的包块突起，质软。切除子宫送病检，结果回报：子宫切口瘢痕处查见退变胎盘绒毛组织。术后复查THCG18.2mIU/mLL，1周后正常。

例3：患者36岁，因人工流产术后阴道不规则流血26d入院。剖宫产术后8年，26d前在外院因“早孕”行人流术，术中出血多，量约600mL，刮出组织约25g。术后一直阴道流血，1d前阴道流血量增多。妇检子宫轮廓大，前壁下段突起，压痛。B超提示：宫颈内口处探及3.9cm×3.2cm×3.4cm实质性不均质回声区，距宫颈前壁浆膜层最薄处0.4cm，后壁浆膜层最薄处0.8cm，血流信号丰富，超声诊断：宫颈内口处异常回声（剖宫产切口处妊娠可能）。血THCG537mIU/mL，诊断：子宫切口瘢痕处妊娠。行子宫下段瘢痕处横形切开，见陈旧性紫褐色组织。送病检回报：（子宫峡部）见胎盘组织伴部分绒毛变性，术后复查THCG降至64.7mIU/mL。

例4：患者35岁，剖宫产术后11年，因恶心、呕吐、腹痛12d，B超发现“剖宫产切口妊娠可能”1d入院。妇检子宫前位，质软稍大。B超提示：①早孕6+周；②剖宫产切口妊娠可能。胚囊距剖宫产切口处浆膜层0.33cm。THCG 4956mIU/mL，考虑保守治疗风险较大，随时有绒毛穿透宫壁引起大出血可能，向患者及家属告知病情后要求开腹手术。术中见盆腔组织器官粘连广泛，子宫增大约12cm×8cm×5cm大小，前壁左则峡部微隆起，经阴道直视下行“人流术”，刮出绒毛样组织约10g，局部注射MTX 55mg，病检回报（宫腔）胎盘绒毛组织，术后复查THCG 696mIU/mL。

2 讨 论

2.1 发病因素

妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处是一种少见而危险的情况，随着妊娠的进展，有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及生命。因此，早期诊断及时处理至关重要。剖宫产切口妊娠可能与子宫愈合不良、瘢疤宽大有关[1]。

2.2 临床特点

多数表现为停经后阴道不规则流血，有的表现为人流术后阴道不规则流血，大多数被误诊为早孕或难免流产而行刮宫术。术中术后发生阴道大出血，误诊为人流不全而反复清宫，增加感染及子宫穿孔的风险。也有病例报道，妊娠可持续至孕中、晚期，足月活产[2]，但也仅属个例。对切口妊娠者仍需尽早终止妊娠，切不可报有侥幸心理继续妊娠下去，以防意外发生[2]。B超对切口妊娠的早期诊断很重要，子宫切口妊娠的超声检查可见宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁有回声不均之包块，膨出明显，且包块凸向宫腔内，有胚芽时可探及血流博动，通常肌层内妊娠还多伴有胎盘的植入，彩超多普勒可见血流信号丰富。随着宫镜技术的发展，提高了子宫切口妊娠的早期诊断和治疗水平[3]。本组结果提示，以下几点有助于临床早期诊断：①有子宫下段剖宫产史的妇女；②停经后阴道少量不规则流血；③阴道超声提示子宫增大，子宫腔上1/2空虚，宫颈管内亦无胚囊，子宫峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着并向内膜面隆起，局部血流丰富。少数患者胚囊变形或种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱之间子宫肌层菲薄。

本病应主要与宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠鉴别。宫颈妊娠时宫颈膨大如桶状，阴道超声提示胚囊着床于颈管内，即在子宫颈内口水平以下。宫颈峡部妊娠患者可无剖宫产史，可能有多次人流史，宫颈形态正常，子宫下段膨大。妊娠早期超声提示胚囊可着床于峡部前壁与后壁。

3 治 疗

对有剖宫产史的妇女再次妊娠有流产症状时，宜先行阴道超声或宫腔镜检查以明确胚囊着床位置，观察胚囊与膀胱间肌层厚度。拟诊子宫瘢痕处妊娠者不宜立即行清宫术，可先行MTX治疗以抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，待胚胎死亡，血HCG下降至正常或接近正常水平，阴道超声检查子宫局部无血流信号后在B超监护下行刮宫术，术后再辅以药物治疗，否则有可能导致不能控制的大出血。在处理时应根据患者年龄，有无保留生育功能要求，在药物治疗不能达到效果时，可经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除并修补子宫，在有技术条件和设备的医院还可以行腹腔镜监护下宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除并修补子宫，术后辅以MTX和（或）米非司酮治疗。米非司酮可用于抗早孕及异位妊娠治疗，米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性从而使绒毛组织发生退变，脱膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，若同时配合MTX有协同作用。必要时切除子宫。由于该病患者较年轻，应尽量争取药物治疗加刮宫术，避免切除子宫。血HCG的测定可作为切口妊娠的主要辅助 诊断指标，并在治疗过程中起监测治疗效果的重要方法之一[4]。

[1]邵温群,郑雯,石一复.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(6):366.

[2]关佳,刘玉臣,刘颖妩.剖宫产后子宫切口妊娠至足月活胎1例[J].中国现代医生,2008,46(13):138.

[3]李琼,冯淑英,李小毛.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用[J].中国内镜杂志,2009,15(1):82.

[4]丁霞,石刚,杨太珠. .剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J].实用妇产科杂志,2008,22(5):307.