全直肠系膜切除术在老年人中低位直肠癌手术中的应用

孟凡杰

自1982年Heald等首先报道并强调全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）在直肠根治性切除术中的重要性以来，在直肠癌手术中，TME已被外科医师广泛接受。2004年1月至2007年12月，我们在55例老年人中低位直肠癌手术中作TME，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者共55例，其中男42例，女13例，年龄40～70岁，平均57岁。Dukes分期：A期15例，B期29例，C期11例。术后病理：高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌12例，未分化腺癌5例。

1.2 手术方法

手术操作在腹膜返折平面上同常规直肠癌手术一样，腹膜返折平面下方按TME原则。直视下，沿直肠后间隙作锐性分离，保护左、右髂腹下神经，保持脏层筋膜完整，直至肛提肌水平，在同一间隙向侧前方解剖直至侧韧带，直肠前方切开腹膜返折后沿Denonvitier筋膜前方作锐性解剖，前下方至盆底肌，两侧至侧韧带。沿腹下神经追踪，保护盆丛，切断直肠中动脉，自下向上环绕剥离肿瘤下直肠系膜，中段直肠癌直肠系膜切缘≥5cm，下段直肠癌完全剥除。肿瘤下缘2～3cm处夹闭直肠，冲洗手术野及直肠残端后切断直肠，近端至少距肿瘤10cm以上处切断，移去标本。观察直肠残端有鲜血全周渗出，如无则需再次向下切除部分肠壁直至有鲜血渗出。荷包缝合或间断全层缝合残端。吻合器底钉座荷包缝合于近端肠管内，充分扩肛后从肛门插入吻合器身，切除线外置预留内翻缝线2～4针，于底钉座对合、拧紧、击发。退出吻合器后检查吻合圈是否完整，吻合口是否光滑、通畅，有无出血，完成预置内翻，骶前置引流管1～2根。术后定 扩肛，括约肌紧张者置排气细管减压。

2 结 果

本组患者55例，无手术死亡病例，2例发生吻合口瘘，均发生在术后1周左右，1例行横结肠袢式造瘘，1例保守治愈。术中无骶前 静脉丛出血。术后发生吻合口狭窄4例，其中1例发生于吻合口漏后，经扩肛治疗后治愈。术后随访6个月～5年，术后局部复发6例，盆腔复发1例，3年生存率75.21%。肛门功能状况：半年内日排便次数0～15次（平均4.5次）；便秘3例；无大便失禁病例。尿失禁及排尿困难等症状术后普遍存在，随时间的延长（6个月～1年）均逐渐恢复。死亡3例（肝转移及吻合口复发拒绝治疗）。

3 讨 论

结直肠癌在我国的发病率近年来有上升的趋势，占全身恶性肿瘤的第3位，而其中1/3为直肠癌，在直肠癌中有75%～85%[1,2]系中低位癌。直肠癌的治疗目前仍以手术为首选方法，中低位直肠癌不论是腹会阴切除术，还是各种保肛手术，术后盆腔复发问题一直未能得到很好的解决，其发病率高达20%～30%，5年生存率只有23%～30%[3]。TME由英国结直肠外科专家Bill Heald教授1982年提出，经临床实践证明，TME是中低位直肠癌根治性手术的较好术式，可有效降低局部复发率（3%～7%），提高5年生存率（75%）及生存质量。TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。传统手术钳夹、剪开、结扎，而保留自主神经是TME的重要手术原则之一，强调直视下锐性分离直肠系膜，有利于骨盆神经丛的保护。本组随访结果，无排尿功能障碍；膀胱功能恢复较明显改善，提高了患者术后长期的存活率和生活质量，明显优于任何传统手术。由于强调在盆腔脏壁层间锐性分离，仔细解剖，出血可明显减少。本组病例术中、术后无1例输血。吻合口漏是低位直肠癌前切除术后较常见的严重并发症，主要原因是吻合口位置低、暴露差，手术操作特别是手法缝合较困难；吻合口张力大，术后血供差；盆腔易感染，吻合口局部感染导致吻合口瘘，为了防止吻合口瘘的发生，传统直肠癌术后吻合口漏的发生率一般在5%～10%，而TME术后吻口漏发生率可达9.5%～18.0%[4,5]，原因可能是：TME破坏了远端直肠的血供；TME术后骶前形成死腔，缺少填充组织；TME吻合口低，而越低腔内压力越大，易发生吻合口漏。针对以上缺陷，本组采取：①肠系膜远切端5cm足够，肿块下2～3cm切断直肠壁后裸露肠壁约2～3cm，不使用闭合器，以利观察和保证良好的血供；②常规扩肛，如不理想放置排气管1周以减压；③保持骶前引流通畅，空虚者必要时置2条引流管；④中低位直肠癌手术野深在，吻合口内翻缝合增加困难，而在远端直肠预置缝线可减小手术难度；⑤必须保证吻合口无张力；⑥娴熟的操作技术和思想上的高度重视是避免吻合口漏的基础。本组吻合口漏发生率3.64%，低于国内报道发生率4.4%～9.3%[6,7]。

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