手术治疗急性胰腺炎16例临床观察①

柳再奎

(湖南省岳阳市岳化医院 湖南 岳阳 414014)

急性重症胰腺炎是临床上常见的危重急腹症之一,起病急,发展迅速,病情凶险,发病早期即可以出现严重感染和休克症状、出血和坏死,引起多器官功能衰竭,病死率高。国内外专家对急性重型胰腺炎是否采用手术治疗观点不一。我院自2006年1月至2009年1月共收治急性胰腺炎患者32例,16例患者行早期手术治疗,16例患者行非手术治疗,前者取得较满意效果,现将诊治体会和临床观察介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2006年1月至2009年1月共收治急性胰腺炎患者32例。治疗组16例患者行早期手术治疗,男10例,女6例,年龄28～55岁；对照组16例患者行非手术治疗,男9例,女7例,年龄30～60岁。发病原因:胆源性15例,酒精性14例,腹部手术、高脂血症及不明原因引起3例。

1.2 临床表现

急性胰腺炎起病急,病情发展快,多数患者可出现腹膜刺激症状,腹痛、腹胀、腹肌紧张；由于细菌感染出现持续发热,体温高达38.5～40℃,恶心、呕吐,并出现组织坏死和休克症状。B超检查:显示胰腺的位置、坏死、肿大的程度。实验室检查:白细胞18×109/L以上,N85%以上,血、尿淀粉酶显著升高。出现严重的腹膜炎和麻痹性肠梗阻。做腹腔穿刺可抽出浑浊的血性液体,有时还可见到脂肪小粒。

1.3 治疗方法

32例急性胰腺炎患者按治疗方法分为治疗组(手术治疗)和对照组(非手术治疗),所有患者入院应给予早期诊断、早期治疗原则,3种以上抗生素联合应用抗感染,早期、全程、足量的进行治疗；绝对禁食禁饮,卧床；纠正水电解质紊乱,控制酸碱平衡及时扩充血容量抗休克,留置胃管持续胃肠减压；地塞米松注射液全程足量静滴以减少胰腺的水肿。

1.4 手术方法

急性胰腺炎是严重的外科急腹症,由于细菌感染引起,腹腔穿刺抽出出血性混浊液,16例行早期手术在24h内急诊手术。另16例非手术治疗。手术方式是胰腺坏死组织大部分切除,胰腺被膜广泛松解减压胰腺及周围坏死组织清除,腹腔灌洗引流术,胆源性胰腺炎另外行胆囊切除、胆总管探查,T管引流术。先在CT引导下对胰腺周围的坏死区域和积液进行穿刺引流,穿刺点位置应选在距离坏死或积液区域最近处,避开肠管以免损伤,冲洗引流,改善全身中毒症状,由于胰腺是腹膜后器官,单纯腹腔引流不能达到充分引流胰腺或清除失活组织的目的,因此要根据胰腺的肿胀及坏死情况,切开胰腺包膜或清除周围坏死失活组织,使腹膜后间隙充分得到引流或清除失活组织,切开时注意胰腺解剖头、颈、体、尾的特殊性,手术操作动作要轻柔,不可粗暴用力拉扯损伤脾动脉、胆总管、肾静脉和胰管等,防止发生管瘘。尽量从浅入深的切开,要密切注意胰腺和胆管的变化。如切开处出现黄色液体,说明胆总管或胰管出现损伤,应行胆总管探查和T管引流修补术。反复冲洗腹腔,清除血块及纤维素样沉着物。下腹置引流管进行引流,5～7d拔出引流管,并给与抗生素持续治疗。对于少数胰腺炎胰腺组织尚未失活坏死者,可只做腹腔引流,就看达到治疗效果。

2 结果

早期手术治疗组3d内无死亡,4～10d死亡3例；非手术治疗组3d内死亡5例,4～10d死亡2例。前者取得满意的疗效,后者出现了胰腺炎假性囊肿、胰周围脓肿、肠粘连、肠梗阻等并发症,非手术治疗的主要死亡原因是早期的出血和感染性休克,导致多脏器器官功能衰竭,手术治疗的主要死亡原因是消化道出血、消化道瘘和器官功能衰竭。2组比较,治疗组效果优于对照组,治疗组(手术治疗)病死率为18.9%,对照组(非手术治疗)病死率为43.7%。

3 讨论

人体中胰腺属于腹膜后器官,具有内、外分泌功能。能分泌多种人体所需的消化酶和碳酸氢盐,是人体重要的消化腺和消化器官。感染和暴饮暴食、胆道疾病被认为是发生胰腺炎的主要诱因。因为胰管位于胰实质内,贯穿整个胰腺,胰管与胆总管汇合形成肝胰壶腹区,肝胰壶腹开口于十二指肠腔,由于胰腺的解剖位置特殊,十二指肠腔内的细菌容易侵入胰管内,造成急性胰腺炎的发生。暴饮暴食能促进胰腺的分泌,使胰管内压力增高,而胆道和胰腺相连,大量刺激胆总管使胆总管发生炎症、化脓、结石等,从而引起胰腺发生病变。

急性胰腺炎患者早期诊断、早期治疗,全程抗生素足量应用的内科治疗结合手术治疗引流的患者大多数都能恢复,并发症减少,恢复身体的健康和体力,而采用非手术治疗患者恢复后都留有不同程度的近期或远期并发症,如慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰周围脓肿,肠粘连和肠梗阻等。

急性胰腺炎是常见的外科急腹症,多数为重症急性胰腺炎,以胰腺实质出血、坏死为主要病变特征,随着医学的进度和发展,急性胰腺炎的治疗效果也有很大程度的提高。有许多文献报道急性胰腺炎可经非手术治疗治愈,保守治疗亦能达到治愈的目的,仅有少量患者需要手术治疗,我认为轻型或慢性胰腺炎可以实行保守治疗,但对与急性胰腺炎行手术治疗是完全有必要的,按目前对急性胰腺炎患者的治疗方法病死率统计,非手术治疗并发症多。对于有重症或出现弥漫性腹膜炎时,早期手术治疗更是一种重要的、必不可少的治疗手段。外科手术是目前治疗急性胰腺炎的最有效方式。急性胰腺炎的治疗应在正确的病情观察的基础上,实行个体化治疗,充分掌握手术指证,及时切开减压,改善胰腺局部血供,减轻胰腺组织缺血坏死,彻底清洗腹腔中的坏死组织和渗出液,同时清除胰腺和周围的坏死组织,减少由于胰酶吸收入血引起的肝、肾、胰等主要器官的损害和炎症反应,减少细菌感染的机会。

外科治疗最重要的是手术时机和手术方式的选择。在急性胰腺炎早期,由于大量炎症物质和血管内激素压力增高,会对全身和局部产生严重影响,出现全身中毒症状,早期手术能及早引流腹腔内的毒性渗液。但早期手术治疗会使患者的生理病理状态紊乱。所以应积极的抗感染给予内科治疗。当出现以下情况时可作为手术时机:(1)急性胰腺炎伴有胆道梗阻时；(2)急性胰腺炎出现坏死、出血并发严重感染时；(3)当大量饮酒后身体各脏器出现应激功能低下,全身中毒症状严重时；(4)B超显示胰腺肿大水肿程度或出现急性腹膜炎时；(5)根据腹腔穿刺液的性质说明胰腺出血坏死的程度,如出现血性混浊液时一定要手术,如不及时手术引流,腹腔内的血性混浊液中的脂肪小粒会发生感染。造成严重的肠梗阻和腹膜炎同时加重休克,晚期严重患者可发生血管内凝血(DIC)或多系统器官衰竭(MODS),最后导致死亡。要及时清除坏死组织,排出炎性介质及毒性物质,保护脏器功能。在进行非手术治疗时,应密切观察患者的病情变化,必要时可在腹腔镜下置管冲洗引流,抢救患者的生命。手术方式的选择也是一个重要的选择。选择合适的手术方式可以减少并发症的发生,减轻患者的痛苦,为抢救患者的生命提供有力的条件。提高抢救成功率。急性胰腺炎手术治疗目的是清除胰腺和胰周的坏死感染组织,减少毒素和化学物质的吸收和刺激,充分引流胰腺渗液及坏死组织,所以不适宜扩大手术范围,可放置引流管进行体外引流。当急性胰腺炎早期伴有严重腹膜炎时,开腹手术时应充分游离胰周各区域,充分放置引流管冲洗引流并及时缓解腹内压。

从上所述,胰腺坏死组织大部分切除,胰腺被膜广泛松解减压胰腺及周围坏死组织清除,腹腔灌洗引流的手术治疗方式是治疗急性胰腺炎,是目前国内最有效、实用、可靠的方法,可及时抢救患者的生命,提高患者的生存时间和治疗,提高患者的治愈率和生命生活质量。

[1]张圣道,张臣烈.139例重症急性胰腺炎治疗总结－治疗观点的演变[J].中华外科杂志,1991,29:54.

[2]彭淑牖,沈正容.封闭式网膜囊袋术和延期开放术在SAP治疗中的作用及意义[J].中华外科杂志,1991,29:107.

[3]黄东胜.重症急性胰腺炎的介入治疗[J].临床外科杂志,2003,6:102.

[4]邓伟均,陈占斌,雷晓东.早期腹腔镜腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎合并腹腔积液[J].中国临床保健杂志,2004,4:25.