鼻内窥镜下硬膜外麻醉导管治疗泪道堵塞临床体会

韦新文

(广西壮族自治区大化县人民医院五官科 广西大化 530800)

泪道阻塞是眼科常见病,其临床表现为溢泪及溢脓等症状,常给患者带来身心痛苦;同时可作为感染病灶,易致角膜溃疡及眼部手术的感染。对此病,其治疗目的是恢复或重建泪道的功能,非手术疗法简便,但治疗效果差;而手术治疗方法可提高疗效,但损伤大、操作复杂,颜面部易遗留瘢痕[1～2]。我院从2006年9月至2009年1月对一些不接受手术治疗的患者,采用以在鼻内窥镜下泪道探通后用硬外麻醉管行泪道置管及规则注入药物进行治疗,取得较好效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例75只眼泪道阻塞患者,其中69例单眼,6例双眼;男15例17只眼,女52例58只眼,年龄由37～71岁,平均49岁,病程4个月到25年。

1.2 适应证

泪小管及泪总管阻塞和单纯鼻泪管阻塞;泪道冲洗溢脓及下鼻道粘连、息肉者为禁忌证。

1.3 术前准备

术前行鼻内窥镜检查,排除鼻腔疾患,如有下鼻道息肉或下鼻道粘连,影响鼻泪管开口的下鼻道疾患,应先予手术治疗。手术前3d,术眼滴0.3%氧氟沙星眼水,1次/4h,并每日用生理盐水5mL+庆大霉素8万U+地塞米松5mg溶液冲洗泪道1次,用1%麻黄素液滴患侧鼻腔,每日2～3次。

1.4 方法

手术门诊进行,术前30min用庆大霉素8万U+地塞米松5mg+生理盐水5mL充分冲洗泪道,1%地卡因加肾上腺素棉片置入患侧的下鼻道,收敛下鼻甲和麻醉鼻腔粘膜,病人取仰卧位,常规1%地卡因眼液行泪小点表麻,2%利多卡因1mL作术侧鼻睫神经麻醉,以泪点扩张器扩大下泪点,自下泪小管推进带有冲洗功能泪道探针,触及骨壁后上转90°,然后往鼻泪管推进,触及阻塞部位后,慢慢旋转探针探通阻塞部位,在鼻内窥镜下见下鼻道鼻泪管开口露出探针头,然后用加热融化四环素可的松眼膏自穿刺针注入泪道,边注入边退出穿刺针,备已消毒硬膜外腰麻管,取盲端约10cm,内置扁桃体钢丝,将硬膜外腰麻管置入已经探通泪道,在鼻内窥镜下将其下端留于下鼻道,上端泪点外留2cm左右,固定于下睑,并嘱患者注意自我保护,每周以庆大霉素针8万U和地塞米松针5mg冲洗泪道,留管期间用抗生素及激素眼水点眼,术后口服抗生素、强的松3d,术侧鼻腔滴1%夫嘛滴鼻液,每周在鼻内窥镜下观察术侧下鼻道,如有分泌物,及时清理,并用庆大霉素8万U+地塞米松5mg+生理盐水5mL充分冲洗泪道1次。留置约4周后拔出硬膜外腰麻管,一边缓慢拔管一边自硬膜外腰麻管注入加热融化后的四环素可的松眼膏注入泪道,此后每周自下泪小管注入泪道,共1个月左右。

2 结果

2.1 疗效判定标准

治愈:无溢泪溢脓,泪道冲洗通畅;有效:溢泪症状减轻,泪道冲洗通畅;无效:导管留置脱出,1个月后冲洗泪道不通。

2.2 治疗结果

3个月后,其中69只眼治愈,占92.0%;5只眼有效,占6.7%;1只眼在导管留置期间脱出,1个月后冲洗泪道不通,无效,占1.3%。

3 讨论

本县为大石山区贫困县,泪道阻塞是眼科的常见病,易发展为急、慢性泪囊炎,严重者可造成化脓性角膜炎,角膜穿孔,眼内炎甚至失明,严重影响患者生活质量。由于泪道本身纤细,黏膜娇嫩,一旦损伤或发炎极易形成瘢痕粘连,最终造成泪道狭窄或阻塞。我科为眼耳鼻咽喉综合科室,门诊配有耳鼻咽喉内窥镜系统,近3年来,我科采用在鼻内窥镜下泪道探通后留置硬外麻醉管,拔管后泪道内注入四环素可的松眼膏治疗泪道阻塞效果良好,方法简单。

泪道阻塞经机械探通,组织损伤的修复从损伤到瘢痕完全软化需3～6个月,置管1个月仅仅是让损伤的泪道度过了上皮修复阶段,为防止其在瘢痕收缩阶段重新形成粘连,应用四环素可的松眼膏不仅起到机械支撑作用,而且有抗炎抗感染预防瘢痕粘连的作用,价格还便宜。

治疗泪道狭窄或阻塞,单纯泪道探通冲洗、单纯泪道置管、挂线等成功率较低;泪道激光、泪道电离子治疗虽然具有成功率高,出血量少,并发症少,颜面不留瘢痕等优点,但设备昂贵,基层医院难以开展;泪道永久置管和泪囊鼻腔吻合术一旦复发处理起来比较困难,其成功率在82%～97%之间[1～4],与泪道探通后留置硬外麻醉管,拔管后泪道内注入四环素可的松眼膏的方法治疗泪道阻塞相比疗效没有明显差异。泪道探通后留置硬外麻醉管,拔管后泪道内注入四环素可的松眼膏的方法治疗泪道阻塞效果良好,方法简单,不需要昂贵的设备,值得推广。

泪道探通术临床应用较广,国内有不少报道。传统的泪道探通术由于泪道探通术后,泪道组织受到不同程度的损伤,原来阻塞的部分在泪道探通时形成新鲜创面,在拔出泪道探针后,受伤部分重新贴近,有时创面发生水肿、渗出、血管增生形成疤痕组织,粘连更加明显,使泪道再度阻塞,泪道探通失败。本法中采用带有冲洗功能泪道探针作为探条,其管头及管身圆钝、光滑,距管头约3mm有两个侧孔,探通时可以大大减少对泪道粘膜上皮细胞的损伤,退针过程自针中往泪道注入四环素可的松眼膏,可起到润滑及抗炎作用,用硬膜外麻醉管作为留置管,其管头及管身亦圆钝、光滑,置入泪道时不会对泪道粘膜再损伤,它留置的时间内可以作为泪道管腔的支架,让泪道粘膜在探通时形成的创面初步修复[5],退出穿刺针及拔管时,一边缓慢退针或拔管一边注入四环素可的松眼膏,不但可抗菌消炎,眼膏内在泪道内滞留时间持久,延长了药物作用时间,并具有扩张、支撑泪道,隔离粘膜创面和润滑泪道的作用,便于炎症消退后泪道的修复、重建,避免粘连和预防感染,从而恢复排泪功能,同时规则注入庆大霉素、地塞米松混合液,可以减少泪道粘膜的水肿、渗出、炎症、疤痕组织形成以及激素骤减而引起的反跳,对急性和慢性炎症有较好疗效。术前行鼻内窥镜检查,可排除或先治疗下鼻道疾患,以保证术后鼻泪管开口通畅,另在鼻内窥镜下操作,可以防止探通及置管过程中形成假道,术后在鼻内窥镜下定期检查鼻泪管开口,可清理鼻泪管开口分泌物保证术后鼻泪管开口通畅。行泪道探通并用硬外麻醉管置管,置管期间规则用庆大霉素、地塞米松混合液冲洗泪道,拔管后注入眼膏,起到了良好的防止泪道阻塞部位探通后再粘连的作用,操作简单、安全、有效且无并发症,可重复操作,患者不用住院,花费少、痛苦小,避免了一些手术治疗创伤,特别适用于基层医院和不宜手术患者,不失为治疗泪道阻塞的一种好方法。

治疗中,我们发现病程长,反复进行过泪道探通的患者,插管不易成功,且易形成假道,其主要原因是泪道黏膜粘连严重,而最终导致治疗无效。在插管成功患者的治疗过程中,留置硬膜外麻醉导管过程可出现导管自行滑脱,如此时泪道冲洗已通畅,不需再次插管,否则应及时再次插入导管。在拔管后,可出现泪小点外翻,因导管过硬所致,多可于拔管后自行恢复。术前有慢性泪囊炎患者,疗效不理想,应尽可能的使用抗生素控制泪囊炎症,后再进行插管治疗,效果较理想。充分做好插管前准备,包括治疗原发病,有熟练的操作技术,合适的器械物品,是治疗成功的要条件。

[1] 王智崇,陈家祺.鼻泪管阻塞治疗现状[J].中国实用眼科杂志,2001,19:3～6.

[2] 刘岩,张劲松.激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效观察[J].中华眼科杂志,2003,9:533～536.

[3] 李凤鸣.眼科全书上册[M].北京:人民卫生出版社,1996.

[4] 李凤鸣,王成业.眼手术并发症原因与处理[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998.

[5] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:285.