宫腔镜诊治宫腔粘连的临床分析

潘菊英

(广东省深圳市宝安区龙华人民医院 广东深圳 518109)

宫腔粘连(IUA)又称阿谢曼综合征(Asheman Syndrome),是指子宫腔、子宫峡部及子宫颈管因宫腔手术操作或因放射线、感染等原因造成的腔壁相互粘连,临床多表现为闭经、月经过少、周期性下腹痛、肛门坠痛等,目前有逐年上升的趋势。宫腔镜是近代妇产科新兴的微创内镜学技术,由于具有直观、清晰、安全、可靠的特点,使很多妇科疾病的诊断率得到明显提高。我院自2004年1月至2008年12月采用宫腔镜诊治宫腔粘连患者80例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例均为我院收治的宫腔粘连患者,均符合诊断标准[1];年龄20～42岁,平均28.5岁;病程3～16个月,平均6个月;其中已婚77例,未婚3例;其中经产妇31例,未产妇49例;所有患者均有人流史或诊刮史;主要临床表现为人流后闭经、周期性下腹痛、肛门坠痛。

1.2 方法

术前均详细询问病史,常规行心电图,血尿常规,凝血功能和白带常规检查,排除禁忌证。仪器采用日本奥林巴斯公司生产的电视宫腔镜,膨宫介质为5%葡萄糖注射液,宫腔压力设为20kPa。手术时间为月经干净后3～7d,闭经者在排除妊娠后任何时间均可。取膀胱截石位,准确判断子宫位置,常规消毒铺巾。宫颈不易扩张者可用2%利多卡因宫颈局部阻滞麻醉后施术。宫颈口扩张至6.5号扩条,膨宫压力为10.7～16kPa,宫腔镜顺宫腔方向进入宫腔,查子宫位置、大小及附件情况,并确定粘连部位、范围、类型、性质及程度,镜下予以分离粘连带或电切除粘连带。在宫腔镜的直视下分离,首先用刮匙刮粘连部位,感觉分离后再用宫腔镜检查分离情况;如果粘连轻、膜状,可用微钳或微剪在宫腔镜直视下分离,对于肌性粘连可行宫腔镜下电切术。较重者或用微型手术剪由外向内、由浅入深的分次剪切,使宫腔成形良好后结束手术。如遇有息肉、异物等一并取除。取少许标本送病理检查。术中给予庆大霉素加地塞米松冲洗宫腔,术后给予抗生素预防感染,均宫内放置节育器,并予人工周期3个月。所有患者治疗后复查宫腔镜,观察月经恢复、阴道出血量及性质、腹痛缓解情况,对有生育要求者在术后3个月取出宫内节育器行宫腔镜复检,尽量随访至妊娠分娩。

1.3 疗效评定标准

痊愈：月经恢复由无到有,由少到多,恢复正常,宫腔形态正常,痛经消失;有效：月经恢复,月经量较手术前增多,但月经量仍少,宫腔形态基本正常,痛经消失;无效：月经未恢复,痛经无减轻,术后宫腔再粘连。

2 结果

所有患者经宫腔镜检查诊断均有不同程度的宫腔粘连,其中轻度粘连45例,中度16例,重度19例。中央型29例,周围型25,混合型26例;术中宫腔粘连均得到不同程度的分离,手术时间15～45min,平均25min,宫腔形态均恢复正常。77例经一次手术,3例经二次手术后恢复正常,痊愈76例(95.0%),有效4例(5.0%),无效0例(0.0%)。未发生宫颈裂伤、子宫穿孔、低钠血症、过度水化综合征以及术后发热等严重并发症。术后3d出院。随访2～6个月,平均3.6个月,无一例再闭经粘连者。80例中有43例有生育要求,其中29例妊娠,妊娠率(46.5%)。

3 讨论

宫腔粘连是一种常见的妇科良性疾病,粘连程度与宫腔手术性质、手术操作的次数、时间以及对子宫内膜基底层破坏的程度有直接关系。粘连的表现与粘连的部位与程度有很大的关系,临床以月经减少、闭经最常见,特点是术后发生。一般认为妊娠子宫刮宫造成的宫腔粘连较重,而足月产后刮宫造成的宫腔粘连更严重。近年来随着生殖道结核的发生率增加,非创伤性因素导致的宫腔粘连亦呈增加趋势。

宫腔粘连的治疗包括完全、准确地分离粘连和防止分离后重新形成粘连以及促进被损害的子宫内膜修复[2]。以往的治疗常采用盲目的探查和再次刮宫,不仅效果差而且给患者带来了巨大痛苦,对患者的身心造成了极大的伤害。而且反复多次的宫腔手术操作,容易对子宫内膜基底层造成不可逆的损伤,以至于难以恢复正常的宫腔和子宫内膜的生理功能。近年来随着宫腔镜技术的普及,宫腔粘连得到了更加明确的诊断和更好的治疗。宫腔镜不仅能够在直视下作出准确可靠的诊断,还可以明确病因,能对粘连的部位、范围、程度以及组织类型作出准确的估计[3],并指导治疗。

绝大部分的宫腔粘连可在宫腔镜下进行机械性分离,宫腔镜下微钳和微剪分离,定位准确,可以最大程度避免损伤正常的子宫内膜,减少再次粘连的机会,避免了宫腔粘连治疗失败,减少了患者的痛苦。也可以在宫腔镜检查定位后,有经验的医师进行刮匙分离,分离完成后再行宫腔镜检查,以了解分离情况,以上操作可反复多次的进行。由于宫腔镜仅切断瘢痕而不破坏子宫内膜,所以对术后的恢复极其有利。但是要引起广大临床医生注意的是,宫腔镜手术稍有不慎就容易发生子宫穿孔与邻近脏器的损伤,有研究表明临床上最常见的并发症是出血、低钠血症、子宫穿孔和感染。所以在手术过程中应实施全程监护,并由有丰富临床经验的医师操作。同时对于严重的宫腔粘连不必追求一步到位的治疗效果,可分几次打开宫腔,以减少和降低手术的风险。同时为防止术后宫腔再次粘连,可在术中放置宫内节育器,给予抗生素预防感染,以上均有助于内膜修复和增生,预防粘连的再形成[3]。

综上所述,采用宫腔镜诊治宫腔粘连不仅可以明确病因,还能对粘连的部位、范围、程度以及组织类型作出准确的估计,可最大程度避免损伤正常的子宫内膜,减少再次粘连的机会,有利于患者的恢复,临床上值得推广应用。

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:107.

[2]林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001:389～394.

[3]ORHUE A AZIKEN ME, IGBEFOH JO.A comparison of twoadjunctive treatments for Intrauterine adhesions following lysis[J].Int I Gynecol Obstet, 2003,82(1):49～56.

[4]VALLERF.Intrauterine A dhesions[M].In: Bieber EJ,Loffer FD,eds1The gynecologic resectoscope.1Cam bridge: Blackwell Science,1995:153.