从“火热瘀结”论治子宫内膜异位症研究

严春玲，王辉皪，陈淑涛

(1.四川省第二中医医院，四川成都 610031;2.四川省中西医结合医院，四川成都 610041)

子宫内膜异位症(EMT)是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变。迄今为止，关于EMT的真正病理生理学机制并未最终阐明，促使异位内膜种植和生长的因素至今也仍不明。

EMT患者多为年轻妇女，有的还未生育，故保守治疗极受关注。中医药治疗本病具有理法方药灵活，能有效缓解症状、改善体征，且不影响月经周期等优点，但临床疗效尚需进一步提高，故被国家中管局重点专科协作组定为主攻疾病之一。为探索EMT的病因病机本质，更好地指导临床医疗实践，本文就王成荣研究员从“火热瘀结”论治EMT这一论点作一理论探讨。

1 中医对EMT的病因病机认识

EMT的主要症状和体征为继发性进行性加重的痛经、不孕及盆腔包块。传统中医理论对EMT缺乏系统认识，但从古代医籍中亦可找到有关记载。如《古方汇精》:“凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃少年新婚男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交媾，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕。”《景岳全书·妇人规》:“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”由此可见，EMT或分属于中医妇科学的“痛经”、“不孕”、“癥瘕”等病证之中。

1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议将EMT中医诊断标准修订为血瘀证。瘀血阻滞胞宫冲任是本病的根本病机，活血化瘀已成为中医药治疗本病的特色亮点。对于瘀阻的成因，据临床报道，认为多与气滞、寒凝、气虚、湿热、痰湿，肾虚等有关，但鲜有提及火热。近年渐有从瘀毒、瘀热立论，认为瘀血、恶血雍阻于冲任胞宫，血瘀日久可蕴而化毒，血瘀蕴毒伤络致气血阴阳失调是EMT的病理基础，并以清热解毒活血、祛瘀解毒组方治疗取得了较好疗效。王老认为，引起瘀血的原因虽多，但内生火热当推首位。提出“火热致瘀，瘀久蕴热进而导致火热瘀结”的论点。

2 基于“火热瘀结”角度分析EMT的中医病因病机

EMT随卵巢激素变化而发生周期性出血，中医称之为离经之血，离经之血及异位内膜不能排出体外或不能及时被吸收，即为瘀血。但根据这一病机单纯采用活血化瘀治疗结果却不甚满意，不仅因为本病缠绵难愈、疗程长，而且即使临床治愈，其5年复发率也高达40%。据此认为，EMT可能存在一个基本的致病因素，在个体差异、后天环境、诱发因素的作用下致病。王老认为，EMT患者的冲任脉络之所以损伤致经血内溢留瘀，多因火热之邪所致，内生火热是引起EMT的始发病因，盖因火热内生来源最广:冲气过旺，气有余便是火;六淫、七情郁久也可化火;瘀久不去亦能化火。故火热致“阴络伤，血内溢”，积瘀于冲任脉络所荣之下焦和其中之器官，则为其本。

从古代医籍中不难找到与“火热瘀结”有关的记载。热瘀的病机，早在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中便有记载:“热之所过，血为之凝滞蓄结。”吴又可在《温疫论》中曰:“邪热久羁，无由以泄，血为热搏留于经络……热不干血分，不致蓄血。”这都说明火热是导致血瘀的重要因素之一。由此可见，从“火热瘀结”立论是有理论依据的。

“火热瘀结”的病机主要体现在三方面，一为“火热致瘀”，火热损伤冲任脉络并迫血妄行溢于脉外成瘀，即“阴络伤，血内溢”致瘀。若火热煎血成瘀，则可致脉络瘀阻，气血流行不畅;二为“因瘀致热”，瘀血蕴积体内日久亦可遏郁生热化火，以至互为因果，胶结难去;三为周期性火热伤络留瘀，本为经前、经期冲任经气过旺，化火伤络之瘀尚未消去，又反复行经，一再增添新瘀，致令病变渐有扩大，终成瘀结或癥积难愈。

综上所述，“火热瘀结”理论把握要点:① 病因为内生火热;②病机为火热伤络，络伤血溢成瘀;③冲气过旺，气有余便是火，六淫、七情郁久也可化火，瘀久不去亦能化火，以致热瘀互为因果;④ 冲任血海周期性气血盈亏、阴阳消长的变化，造成反复络伤血溢，终致瘀结成癥。

3 典型病案

林某，女，30 岁，已婚，G1P0+1，LMP:19/12，2006年12月29日初诊。主诉发现附件囊肿3d，其有间断痛经病史数年。2年前曾在他院开腹剥除双侧巧克力囊肿，术后用GnRH-a治疗半年。3d前左下腹疼痛剧烈1d，他院急诊B超提示左侧巧克力囊肿(4.6×4.6cm)，诊断为“左附件囊肿蒂扭转”。但盆检时疼痛消失，因不愿手术而就诊。常苔，脉略弦，诊断为巧克力囊肿(火热瘀结证)。用自拟“白莲散结汤”加减:半枝莲、白花蛇舌草、连翘、皂刺、土鳖虫、猪苓、白茅根、淫羊藿等治疗半年。2007-07-09TVS示:子宫常大，内膜0.5cm，肌壁间探及0.8×0.8cm肌瘤回声，双附件未见异常。

4 讨论

EMT确切病因不清，复发率高，颇难根治，是妇科常见的疑难病。EMT的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、黏连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。这与前面提及随周期性冲任经气过旺，化火伤络之瘀尚未消去，又反复行经一再增添新瘀，致令病变渐有扩大，终成瘀结或癥积是一致的。

内生火热是EMT的始发原因，而火热为阳邪，动变甚速，瘀血可随火热之邪攻窜流散，随血流行，无处不到，故其病变广泛，不仅见于盆腔还可侵犯全身任何部位。冲气过旺化火伤络致反复留瘀，瘀血渐阻冲任经脉之气，故其痛经表现为继发性、进行性加重等特点。冲任受损，瘀血阻滞，胞脉不畅，两精不能相合，故不能摄精成孕。EMT无论是药物治疗或手术后，随冲任血海周期性气血盈亏、阴阳消长的变化，还有络伤血溢的可能，即火热内生之源并未能完全消除，体现了EMT易于复发的特点，亦与EMT患者采用假孕或假绝经治疗可获效，甚绝经后本病可痊愈相吻合。“火热瘀结”理论由“冲任经气过旺，火热内生”、“火热伤络，血溢留瘀”、“因瘀致热”以及“周期性火热伤络留瘀”组成，这种热瘀互患、因果交织、反复难解的病因、病机，表明EMT是临床常见而难治的疾患。

据“火热伤络留瘀，瘀久生热化火致火热瘀结”理论，EMT的治法要点在于“必伏其所主，而先其所因”，故以清热解毒、化瘀散结为主。“清”可使血之未离经者安其宅，“化”可使血已离经者化其滞。依法制方常以半枝莲、白花蛇舌草、连翘等清热解毒;莪术、皂刺、土鳖虫等化瘀散结;更因下焦瘀血的消散，有赖肾气之健旺和水道的通调而伍入仙茅、淫羊藿、猪苓等温阳利湿之品。

总之，内生火热是本病的始发病因，而周期性经气过旺则是病情反复发作、痛经加重或不孕等迁延不愈的重要病机。这种恶性循环，即所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。可以认为“火热瘀结”见解对古人“久病多瘀”、“瘀久蕴毒”理论也有所补充和发展。