吴鞠通从湿辨治温病步骤与方法探析

马晓北

(中国中医科学院研究生院，北京 100700)

吴鞠通的《温病条辨》全面、系统地论述了温病的证治，创立了三焦辨证。在温病条辨中提出了以“温病之兼湿者”和“温病之不兼湿者”来分类立法遣方用药辨治温病，现将其治湿的步骤与方法简述如下。

1 三焦定位，就近逐邪，气化湿化

吴鞠通将脏腑辨证引入了温病的辨证论治体系，创造性地提出了三焦辨证，从根本上解决了温病的具体定位问题。因此在其治湿时，首先要“审在何经何脏”，并指出“湿之为物也……其在上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，则与少阴癸水合”(下焦篇43条)，即定位在上焦时，病位在肺，定位在中焦时，病位在脾，定位在下焦时，病位在肾。并通过观察得出:“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少……中焦最多……以湿为阴邪故也”(上焦篇43条注文)。湿病定位在中焦太阴脾为最多，定位在上焦太阴肺为最少。治湿之法，在上宜轻宣透达，在中宜苦辛通降，在下宜淡渗分利。总是因势利导，就近逐邪，令湿邪分路而去。

1.1 宣肺化气

湿温、暑温、伏暑等外感湿热之邪初期，或湿热阻遏气机之证，临床表现为发热、身热不扬，或微恶风寒、头身困重、胸闷腹胀、口渴不欲饮、口淡无味，或口中黏腻、呕恶便溏、苔白腻、脉濡缓或濡滑等。定位在上焦手太阴肺，治以宣肺化气。由于湿为有形重浊之邪，所以易于阻塞气机而波及三焦，而致上焦肺气宣降不畅，中焦脾气运化受阻，下焦肾气分化不利。他提出湿邪在上焦肺，宜通肺气以宣散湿邪，选药多用辛散、芳香类药物，药量也要轻，即“治上焦如羽，非轻不举”，药如杏仁、藿香、香薷、茵陈、郁金、淡豆豉、大豆卷等，方用三仁汤、清络饮、新加香薷饮、藿香正气散、宣痹汤等。

1.2 苦辛通降

湿热之邪以停滞中焦脾胃为主，主要阻遏中焦脾胃之气机，同时上焦、下焦气机亦受到不同程度的阻滞。湿热之邪上蒙清窍，可见机窍不灵，外发肌肤，则可见白、黄疸;湿热之邪郁于经络，则见骨节烦疼。中焦气机受阻，脾不升胃不降则见脘腹胀闷、心下痞满、恶心呕吐、口苦口黏、不饥不食。在下焦则表现为大便不爽、便泄、便溏、便闭及便血。舌苔黄腻或黄白相兼者，定位在中焦，治以苦辛通降。吴鞠通指出，湿温在中焦为最多。湿为阴邪，主要损伤脾胃的阳气，所谓“伤脾胃之阳者十之八九”，湿热合邪者，湿损脾胃阳气，热伤脾胃阴液;湿郁化热者，伤脾胃之阳，兼损脾胃阴液。因此，湿在中焦宜辛开苦泄以运脾化湿除满，多选用辛苦温、苦寒类药物同用形成对药，如辛苦温的厚朴、半夏、陈皮、大腹皮、枳实、蔻仁、草果、干姜等，与苦寒的黄连、黄芩、栀子、连翘、金汁、防己等。苦辛通降，宣通气机，使脾升以散津敷布于全身，胃降以行受纳腐熟水谷之职，从而湿化水行。诚如吴氏所言“治中焦如衡，非平不安”。其所用或所创方剂有加减泻心汤、黄芩滑石汤、一至五加减正气散、薏苡竹叶散、宣痹汤等。

1.3 淡渗利湿

定位在下焦，病位主要是在膀胱时，治以淡渗利湿。临床表现为小便不通，热蒸头胀，身重而痛，神识昏蒙，呕恶不食，口干而不欲饮，舌苔白腻，脉濡。“此证属表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明;但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤之淡渗兼微辛微凉法分消湿浊治之”(中焦篇56条)。此条归入中焦篇，但从其临床表现以小便不通为主要证候，实质上应该定位在下焦膀胱，证属湿重于热，阻滞膀胱，水道不通之候。以甘淡的茯苓、猪苓、薏苡仁、通草以健脾利湿，甘淡、微寒的淡竹叶清心利尿，辛微温的大腹皮既能行气，又能利湿。重用淡渗以利湿，微合辛凉以散热。至于其湿热蒙蔽心包，非淡渗之茯苓皮汤所能，故先用安宫牛黄丸芳香开窍醒神。

湿热发黄，以小便不利症状突出时，则用茵陈五苓散之苦辛淡法，五苓散既能解肌达表，又可开膀胱之气而利小便，倍用芳香苦微寒的茵陈以轻宣湿热消黄疸。

1.4 通下逐湿

湿邪郁结下焦大肠气分，并弥漫于中、上焦时，见少腹胀满而硬，大便不通，头晕胀如裹，神识昏蒙，脘痞呕恶，舌苔垢腻，脉濡，治以宣湿导滞，通下逐湿，分利湿热，用苦辛淡法之宣清导浊汤治疗(下焦篇55条)。因湿邪弥漫三焦，重在茯苓、猪苓、寒水石化无形之气;蚕砂、皂子逐有形之湿。值得注意的是，吴鞠通提出此宣清导浊汤用药后显效的标志是“以大便通快为度”，因此其辨证要点在少腹硬满，大便不通。

1.5 通宣三焦，分消走泄，扼重上焦

湿邪易于盘踞中焦，弥漫三焦。临床上湿阻上焦、中焦、下焦之证并见，在治疗时宣气化湿、苦辛通降、淡渗利湿之法要同时应用方可显效，总以通宣三焦，分消走泄为法。并因“上焦为病之始入，且为气化之先”，故在三焦之中要“扼重上焦”。其用三石汤之微苦辛寒兼芳香法大清暑热蔓延三焦气分，该方以滑石、生石膏、寒水石三石为君，大清气热，以杏仁、通草宣通肺气，竹茹清肺胃痰热，银花、金汁解毒清热。

其用杏仁滑石汤之苦辛寒法通宣三焦，分消走泄，湿热两清，以治湿热并重三焦俱受之证。用杏仁、郁金以宣通肺气，厚朴、半夏、陈皮、黄芩、黄连苦辛通降中焦升降之机，滑石、通草淡渗利湿清热。其用滑石藿香汤治疗湿热郁阻三焦气分所致痢疾，症见舌色灰黄，渴不多饮，小便不利，用藿香芳香宣气开上，以厚朴、蔻仁、陈皮宣通中焦，以茯苓、猪苓、滑石、通草淡渗通阳利小便。吴鞠通谓之“辛淡渗湿宣气，芳香利窍”法。

当湿热蕴结于里发为黄疸，又失治变为肿胀时，则用二金汤苦辛通降，淡渗利湿。海金砂清热利湿通淋，鸡内金消食化积助水谷之运化，厚朴、大腹皮宣通气机，猪苓、茯苓淡渗利湿。如《吴鞠通医案·卷一·伏暑》中所载潘氏伏暑蔓延三焦，湿热发黄病案中，就用杏仁滑石汤合三仁汤之苦辛淡渗法化气而得效。

2 寒温分类，刚柔有别

湿邪因其性黏腻重浊，故易与热邪或寒邪相合而致病。在湿病定位之后，就要审“兼寒兼热”了，从《温病条辨》卷一·上焦篇、卷二·中焦篇、卷三·下焦篇的目录中就可以看出，吴鞠通治湿是分湿热与寒湿来进行的。其中将暑温、伏暑与湿温归于一类，提出三者证本一源。具体治法如下。

2.1 清热利湿

若属湿与热合，湿属阳邪，热属阳邪，阴阳合邪，如油入面，徒清热，则易冰伏湿邪，徒化湿，则热不去。故治疗时强调清热与化湿同行，重在化湿，湿去热孤。临证时需根据所见症状和舌脉来判断湿与热之孰轻孰重，湿越重，则舌苔愈白腻，甚则白腐;热越重，则舌苔愈黄。若辨证属于湿重于热者，则施以辛温开郁、苦温燥湿之法，方如一至三加减正气散、薏苡竹叶散等;若属于湿热并重，则施以辛温、苦温、苦寒燥湿与清热并举之法，方如杏仁滑石汤、黄芩滑石汤、宣痹汤等;若属于热重于湿，则施以苦寒清热燥湿之法，方如白虎加苍术汤、三石汤等。

2.2 益气化湿

湿困中焦日久，易伤脾胃之气。证见气虚下陷，邪少虚多之下痢时，可用加减补中益气汤之甘温升补中气法。见邪少虚多、呕恶不饥、舌白不渴之噤口痢时，则可用加味参苓白术散之甘淡微苦法，通宣三焦，提上焦，涩下焦，而以醒中焦为要。当代名医蒲辅周先生就用加减补中益气汤，治疗了1例痢疾迁延3月的中虚邪陷之证。

2.3 温阳化湿

湿热之证，久不治，并因过用苦寒或素体阳虚，脾阳或脾肾之阳受损，从而出现湿与寒合，即寒湿之证。其在中焦，以脾阳不足为主时，则用厚朴草果汤(中焦篇85条)苦辛温法治疗，其中杏仁宣肺化气，厚朴、草果、陈皮、茯苓、半夏苦辛通降，纯用温开。以脾胃虚寒湿停为主时，出现腹胀不渴、呕水时，则用温脾汤苦辛温里。草果温脾，厚朴消胀，生姜降逆，桂枝、茯苓温中利湿。

其在下焦，以脾肾之阳两伤，侧重于寒湿下注经络时，出现舌白身痛，浮肿时则用鹿附汤，草果温脾，茯苓健脾利湿，鹿茸、附子、菟丝子护肾阳，行水气。侧重于脾肾阳衰湿胜时用安肾汤，茯苓、白术补脾阳而渗湿，鹿茸、附子、韭子、葫芦巴、补骨脂、大茴香等温肾补督脉。下焦寒湿合并便血，若有痔疮时，用术附姜苓汤两补脾肾之阳;若是先便后血，并无痔疮时，用黄土汤之甘苦合用刚柔互济法，方中附子、白术温脾，生地、阿胶滋阴，黄芩清肝，黄土温摄止血。

若寒湿凝滞，三焦俱闭，二便不通，则用半硫丸治之。其中硫黄性大热，半夏辛温，共成温阳化湿之治。

另外，辨证确属寒湿困脾，变为口渴者，吴氏认为是“邪水旺一分，真水反亏一分”，提出了“饮家反渴，必重用辛”(下焦篇50条)的治疗原则，在上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。

2.4 疏风胜湿

风能胜湿为常理，但湿邪太盛就可忤病厥阴:“其病厥阴也奈何?盖水能生木，水太过，木反不生，木无生气，自失其疏泄之任，经有‘风湿交争，风不胜湿’之文，可知湿土太过，则风木亦有不胜之时，故治厥阴之湿，以复其风木之本性，使能疏泄为主也(下焦篇43条)。”

寒湿在下焦，肝寒气滞，痰饮停聚而阴吹者，用橘半桂苓枳姜汤;寒疝少腹痛者，用椒桂汤或天台乌药散。其中之橘皮、半夏、桂枝、枳实、生姜、川椒、良姜、柴胡、小茴香、吴茱萸、青皮、乌药等皆为辛温助肝之品，行风能胜湿以用。

另外，在上焦、中焦湿邪为病的组方中，其用药也都体现了风能胜湿之理。其用五苓散治寒湿困脾之腹胀、便溏、小便不利中之桂枝，用一至五加减正气散治疗湿郁三焦气分而以阻塞脾胃升降气机为主之证中之藿香、苍术，用活人败毒散治疗表里俱急之痢疾中之羌活、柴胡等，均取疏风胜湿之意。

以上即吴鞠通以是否夹湿分类辨治温病，从湿辨治温病的两步九法，理、法、方、药俱全，为后世诊治急性传染病和其他内科杂病提供了有效指导。