子宫乏力致产后出血的治疗

陈慧聚

(山东省淄博市张店区妇幼保健院 山东淄博 255000)

1 发病的原因

引起宫缩乏力常见的原因有:产妇精神过度紧张,临产后镇定剂、麻醉剂的过多使用;各种原因所致产程过长,产妇衰竭;产科合并症:如贫血、妊高症、子宫肌瘤等;子宫肌纤维发育不良;子宫过度膨胀,如双胎,巨大胎儿、羊水过多等,均可影响宫缩。

2 治疗方法

2.1 按摩子宫

凡产程长或其它子宫收缩乏力的常见因素存在者,在胎盘娩出后可立即按摩子宫,直至子宫收缩恢复正常为止,为常用有效方法。

2.2 使用子宫收缩药物

胎盘娩出后可用缩宫素10单位加入5%葡萄糖液500mL中静脉滴注,125～165mL/h,可以预防或减少宫缩乏力的发生,亦可用10单位宫体注射,或加量经静脉快速滴入,其副作用是引起心悸、头痛,大剂量引起抗利尿作用致水钠潴留,肺水肿心衰。前列腺素类药物米索前列醇400～600ug口服或阴道或直肠给药,其副作用是引起高热、心动过速、头痛、血压下降。

2.3 压迫法

双手压迫法,宫腔填塞法,往往在紧急时、短时间使用或在用缩宫素效果不佳时用。

2.4 手术止血

常在保守治疗无效时或在剖宫产手术中使用,结扎子宫动脉或结扎髂内动脉而仍无效时常用方法有:(1)使用钙剂:10%葡萄糖酸钙10～20mL,加入10%葡萄糖10～20mL静脉推注。机理:因为钙直接参与肌肉收缩,补充钙剂能提高子宫对缩宫素的敏感性,而孕妇常伴有低钙,子宫平滑肌细胞膜上含有丰富的前列腺素受体,前列腺素与受体结合,能使钙离子跨膜内流,从而实现肌肉收缩活动,故钙与前列腺素联用效果更好。同时钙并可作为IV因子参与血液凝固。无明显副作用,偶有胸闷为心肌收缩过强所致。(2)使用凝血酶:凝血酶是一种局部速效止血药,可直接使用凝血的第三阶段,使溶胶状纤维蛋白原迅速生成不溶性纤维蛋白而使血液凝固,并有促进上皮细胞生长,加速创伤愈合的使用,所以凝血酶用于出血部位,使血液快速凝固,堵塞开放血窦而止血。止血纱布同样可使血液快速凝固。(3)使用2～4把无齿卵圆钳尽量钳夹两侧宫颈,以钳夹宫颈两侧子宫动脉下行支及宫旁血管以止血,或直接钳夹出血部位止血,一般钳夹4～8h,往往钳夹得当马上可止血,取钳后无出血增多。其机理为:钳夹宫颈可起到机械性地压迫宫颈两侧子宫动脉下行支及宫旁血管或创面止血。(4)雌激素:使用雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性,在宫缩乏力致产后出血的过程中应用效果显著,乙烯雌酚4～6mg肌注,但其副作用是引起退奶,故少用。(5)孕激素拮抗剂:产妇体内存在大量的孕激素,孕激素可使子宫肌肉舒张不收缩,使孕激素拮抗剂可拮抗孕激素,故用米非司酮亦可加强子宫收缩。(6)纠正代谢性酸中毒:往往产后出血的产妇因精神过度紧张,对分娩恐惧,进食少,产程延长,体力消耗,体质虚弱,出血后缺血缺氧,常有代谢性酸中毒存在,往往对所有的药物不敏感,故及时纠正代谢性酸中毒非常重要,5%碳酸氢钠125～250mL静脉滴注。(7)同时及时适量补液也非常重要,当有活动性出血的急性状态时,在制止初学的同时,给予限制(低压)传统晶体/胶体3∶1,要把平均动脉压控制在60mm/hg左右,而不必急于灌注,以防缺血再灌注损伤,大量输液可使失血加剧,凝血块脱落,凝血因子稀释,这种再灌注损伤与灌注压力大小及输液量多少有直接关系。(8)失血较多尚未有休克征象者,应及早补充血容量,其效果远较发生休克后再补同等血量为好。(9)BLynch缝线技术:是1993年英国医生B-Lynch等实施的止血方式。具体为:将子宫从原剖宫产手术切口托出,用2号可吸收线自子宫切口右侧3cm的下缘2～3cm处进针,经宫腔自切口上缘2～3cm处进针,在子宫表面拉紧肠线子子宫底绕到子宫后壁与前壁出针处相当部位进针到宫腔内出针。再自右侧与左侧同水平相应部位向子宫后壁穿出,肠线紧贴子宫表面绕过宫底到子宫前壁下段子宫切口上2～3cm处进针,通过宫腔在切口的下段与右侧的进针处同一水平出针,助手双手加压子宫体,此时术者抽紧缝线后打结,常规缝合子宫下段切口。

3 预防

因引起子宫收缩乏力的常见因素均可经询问病史而知,为预防宫缩乏力致产后出血,可在产前产时及产后三方面预防。产前主要是必需详细询问病史,了解有否存在子宫收缩乏力的常见因素,做好准备,让产妇心理没有负担,体力充沛,必要时补充能量及纠正酸中毒,如为死胎可给雌激素或米非司酮提高子宫对缩宫素的敏感性,可预防宫缩乏力致产后出血。产时如果宫缩不好,产程延长可适量静脉点滴缩宫素,如果产妇同时长时间不进食,体力消耗过大,可同时补充能量及纠正酸中毒。产后可在胎儿娩出时立即使用缩宫素或米索前列醇,若效果不佳及时应用钙剂,纠酸,使用凝血酶等。选择手术治疗时要尽量减少创伤,保留患者生育能力,作为女性生殖器官的子宫对女性来讲,无论是其生理意义还是心理意义都非常重要。所以在选择止血方法时要尽量选择无创伤性方法。如果不得已要选择有创伤方法时,要尽量选择效果好、创伤性小的方法。在几种方法中B-Lynch缝合止血法相对来讲创伤较小,易掌握,术后多数能保留子宫正常的结构和生理功能。如仍无效就要结扎子宫动脉。经以上综合治疗往往免除了切除子宫,大大减少产妇的失血量。