损伤控制骨科策略在多发性骨折合并休克中的应用

杨元疆 文新堂 田彭荣

(湖南省张家界市慈利县人民医院骨外科 湖南 张家界 427200)

我国近年来各种因素引起的多发性损伤日益增多。对于多发性创伤而言,除骨折的局部症状外,同时通常伴有周围组织的损伤,失血性体克也很常见[1]。对于此类患者,如果早期进行全面的I期手术往往会加剧全身炎症反应,进一步加重患者的生理功能紊乱,极易诱发ARDS甚至死亡。6年来,我院通过分步实施的损伤控制骨科(damage control orthopedics,DCO) 策略救治严重多发伤合并休克26例,效果满意,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年2月至2008年9月来我院救治的多发骨折伴休克患者26例,其中男6例,女5例,年龄19～64岁,平均33岁。致伤原因:车祸伤9例,挤压伤2例,压塌伤2例。伤情为多发伤伴骨盆骨折2例,伴股骨骨折11例,伴脊柱骨折5例,颅脑外伤6例,胸部损伤4例,腹部闭合性损伤3例,血管损伤7例。其中开放性骨折34处,闭合性骨折42处。就诊时间最短18min,最长4d。入院时,损伤严重度评分(injury severity score,ISS)值为19分以上,平均为36分。

1.2 治疗方法

患者人院后均立即建立双静脉通道,吸氧,留置导尿管,快速输入平衡盐液扩充血容量,当血压控制在90/60mmHg以上后,1例脾破裂者行脾切除术,1例肝破裂者行肝固有动脉结扎和大网膜填塞修补。1例肠破裂行肠切除术。1例连枷胸和1例开放性血气胸急诊行剖胸探查止血;2例肺挫伤合并肋骨骨折中1例行肋骨牵引固定。合并颅脑损伤6例,3例行颅内减压。其他骨折酌情采用外固定架或石膏托外固定、跟骨或股骨髁上牵引。术后继续抗休克、纠正酸中毒、凝血功能障碍,解除通气障碍并做必要的呼吸治疗。待生理状态改善后,对24例患者进行了手术内固定:18例主要部位骨折进行了手术内固定,4例次采用外固定支架固定,其余骨折分别采用牵引及石膏外固定治疗。

2 结果

1例因失血性休克在术中或术后24h内死亡,1例死于术后多器官功能障碍。小腿损伤2例,行截肢术。其中4例合并ARDS,通过使用呼吸机后治愈出院;1例发生骨筋膜间室综合征,行深筋膜切开减压,对症治疗后痊愈。2例并发肺部感染。通过早期简化手术以及抗休克等治疗,24例患者恢复良好。

3 讨论

“损伤控制”(damage control,DC)最早源于美国海军。其要点是在救治严重创伤、大量失血的病人时,根据病人的生理耐受程度,采取分阶段方式(即:初期应采取救命措施尽可能拯救生命;紧接着进行ICU复苏;待生命体征平稳后再进行确定性手术)为治疗原则,即损伤控制外科(damage control surgery,DCS)[2]。其目的是强调严重多发骨折伴休克患者早期应该采用快速的措施如止血、清创、临时固定骨折等,重点纠正休克、酸中毒、低体温“致命三联征”。待血流动力学稳定后再对骨折行进一步确定性治疗,以避免长时间复杂的手术超出患者生理极限,从而降低术后并发症的发生率及死亡率。

在本文研究的26例患者中,均有以下表现:(1)收缩压<90mmHg;(2)输压积红细胞>10u;(3)体温<35℃;(4)凝血酶原时间>16s;(5)出现酸中毒,pH<7.2,血清乳酸盐>5mmol/L,因此均符合骨科损伤控制参考标准[3],从而采取了相应的治疗策略。从治疗结果来看,除了1例患者因为失血性休克以及1例死于多器官衰竭外,其余24例患者均健康出院。说明DCO策略在治疗多发性骨折合并休克的过程中具有显著疗效。

总之,我们的经验是:对于多发伤合并休克患者,因血流动力学不未定,因此不宜过多搬动,主要靠受伤史、体征、简单的胸腹穿刺,以及临床经验判断病情。早期死亡的主要原因是难以控制的出血,后期主要死亡原因是合并感染而诱发MODS。因此I期手术就是救命手术。在实施DCO过程中,还应将合理补液、纠正酸中毒和凝血功能障碍等诸多措施应统筹兼顾,突出重点,不可顾此失彼[4]。严重多发伤,如脊柱骨折波及多系统损伤时,易发生严重生理紊乱,故对此类患者,既要优先处理危重伤情,又要顾及脊柱、背髓伤及早治疗的特点。经过当患者血流动力学稳定,潜在的威胁生命的情况暂时解决,此时可以进行骨折确定性手术[5]。

[1]Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002 Sep,53(3):452～461.

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