血液透析患者自体动静脉内瘘阻塞原因及早期处理

罗 钢 李 东

吉林省吉林市医院血液透析科（132001）

血管通路被誉为是血液透析患者的“生命线”。健康通畅的血管通路是血液透析患者得以有效透析长期存活的基本条件，长期血液透析的患者大多采用自体动静脉内瘘。自体动静脉内瘘是临床上最常使用的永久性血管通路，下面笔者就吉林市医院自2008年10月至2010年3月期间发生的13例桡动脉-头静脉内瘘阻塞原因及防治措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2008年10月至2010年3月，吉林市医院血液透析中心有13例血液透析患者发生过动静脉内瘘阻塞事件，其中男性7例，女性6例，年龄25～82岁，透析时间2个月～8年余不等。原发病：慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病3例，多囊肾2例，神经源性膀胱1例，慢性肾盂肾炎1例。以上患者均按常规血液透析治疗每周2～3次，每次4～4.5h，超滤量2500～5000mL。内瘘手术方式：均为前臂腕部头静脉-桡动脉[1]端侧缝合法建立内瘘。判断内瘘阻塞的诊断依据是：在血压正常情况下，动静脉内瘘吻合口附近原有的震颤消失或不能扪及，听诊器听诊未闻及“猫喘样”血管杂音，吻合口近心端的静脉血管不充盈或塌瘪。上述患者在发现内瘘阻塞后的就诊时间为2～18h，其中6h以内者9例，12h以内者2例，12h以上者2例。内瘘阻塞事件均发生在透析结束后，其中有6例透析过程中经常发生低血压且超滤量超过体质量的5%，有3例发生在睡眠过程中内瘘侧肢体受压，有2例是因为有出血倾向而减少了肝素的用量，有1例发生在新做内瘘术后因中心静脉插管处感染而提前使用，有1例是多囊肾合并膀胱癌，血液为高凝状态。

1.2 处理方法

1.2.1 一般处理

患者就诊后首先要稳定患者的紧张情绪，使之放松。同时要监测患者的血压，尤其是低血压患者，最好使血压保持在120/80mmHg以上，必要时可考虑输液或用升压药。

1.2.2 局部溶栓治疗

尿激酶局部溶栓是一种治疗血液透析患者内瘘血栓形成的行之有效的方法。如内瘘阻塞时间不超过24h，可考虑溶栓治疗[2]。在肘关节上方用止血带轻度绑住，用头皮针打在栓塞部位，用肝素2000单位或低分子肝素0.4mL溶于20mL生理盐水中，缓慢推注之后，用20mL生理盐水加尿激酶10万单位，以10mL/h缓慢注射，直到瘘管杂音恢复。尿激酶的最大用量不超过50万单位，第2天继续溶栓治疗时，抗凝剂剂量应减半。溶栓治疗期间应监测血红蛋白、血小板和出、凝血时间等。通过上述方法仍无法实现再通的内瘘可考虑介入或手术方法治疗。

1.2.3 注意事项

使用尿激酶要早，对于早期的血栓形成的患者效果好；有出血倾向的患者慎用，高血压患者特别是顽固性的高血压患者更应注意；溶栓治疗行血液透析时，应酌情减少肝素用量，以免造成出血；严格掌握患者出血情况，防止恶性的内出血情况发生。

1.2.4 术后观察

内瘘再通后，患者需要留在血液透析中心观察至少6h，必要时可考虑住院观察，以保持内瘘通畅并防止较多量出、渗血的发生。

2 结 果

血栓形成是动静脉内瘘阻塞最常见的原因。过去，紧急处理的方法包括立即手术取栓或先放置中心静脉导管，然后再择期重新制作内瘘，这种做法并发症多，患者耐受差。而尿激酶局部溶栓是创伤小、见效快的治疗方法，尤其对于急性血栓形成。13例患者内瘘阻塞后经上述紧急处理后有11例实现了再通，得以继续使用，并无明显并发症发生，成功率达84.6%；有2例失败，需要进行外科手术重新做瘘。局部溶栓成功者均为内瘘阻塞后就诊及时不超过12h且大多在6h以内；2例失败者就诊时间均超过12h且本身血管条件差。由此可见，发生内瘘阻塞后要及时就诊尽早进行溶栓治疗，可使大部分内瘘再通。

3 内瘘阻塞原因分析

内瘘血栓形成是导致瘘管阻塞的常见原因，与局部狭窄、感染、AVF动脉瘤[3]、穿剌损伤瘘管内膜及低血压有关。

3.1 早期血栓形成原因

内瘘术后早期血栓形成[4]很大程度上与手术本身有关，常见失败原因有：血管细小，弹性差，管壁脆弱；吻合口＜0.6cm；吻合口动静脉成角度或周围组织松懈不够造成血管扭曲；吻合口不光滑，尤其是术中缝合不佳，发现漏血补缝时，造成狭窄形成血栓；术后包扎过紧；伤口感染或血肿压迫。

3.2 自身因素

患者营养状况差，且患有糖尿病，血管条件差；少数患者处于高凝状态，易形成血栓；患者本身经常性低血压；患者红细胞压积过高，容易闭塞；患者自我保护意识差，造成瘘管受压。

3.3 治疗及操作使用不当

治疗时对患者的体质量估计不准，过多过快地超滤，造成血压太低，水分不足，血管充盈度差，血液黏滞度增大。促红细胞生成素使用不当，造成红细胞压积过高，血液黏稠度增加。内瘘未成熟，不正确地过早使用，以至影响了内瘘的成熟出现了闭塞。内瘘吻合大约需4～6周时间成熟，一般最少也需2周，才能使静脉管壁增厚管腔扩大。过早使用内瘘发生阻塞、静脉瘤的机率相对较高。

4 讨 论

血管通路是血液透析患者进行透析治疗的生命线，自体动静脉内瘘是最常采用的血管通路。随着透析人群的老龄化，血管通路成了日益突出的问题。常表现为静脉穿刺条件差及内瘘的失败率增加。据文献报道，初始内瘘失功的发生率波动在15%～40%，随后的1、2年内瘘的存活率分别为85%和75%。内瘘阻塞是最常见的原因，且阻塞原因多与血栓形成有关。

分析以上病例不难发现血栓阻塞内瘘的再通与早发现、早治疗的时机密不可分。上述内瘘阻塞后行局部溶栓治疗成功者均为发现较早就诊及时的患者，因为此时附着于血管内壁的血栓为结构疏松的红血栓，易于破碎分解。必须强调是，此方法仍存在形成肺栓塞的风险，必须征得患者的知情同意方可实施，同时要注意内瘘再通后的严密观察。

此外，对那些透析过程中和透析间期因出现低血压等而导致血管腔狭窄、塌瘪或血液循环处于高凝状态者一定要先补液纠正低血压增加血流量，使内瘘血管充盈，必要时给予抗凝剂，只有这样才有利于内瘘的再通。

虽然上述方法简单易行，可使部分血栓阻塞内瘘再通，但错过最佳治疗时机的内瘘将很难实现再通，必要时只能通过手术治疗。因此，要在患者使用内瘘前做好宣教工作，向患者讲明内瘘的重要性，告诉患者如何保护，遇到异常情况如何处理。从笔者的统计资料看，绝大部分患者的内瘘堵塞均有低血压的诱因，而且夜间发生率高，不光是透析过程中的低血压，还包括治疗间期的低血压。另外，一般在内瘘堵塞前患者都会感到瘘口疼痛，这时候要教育患者及时联系医师，给与及时地处理，如果堵塞不超过6h，基本都可以用尿激酶溶开。另外，天气转为寒冷的时候，也是内瘘堵塞的高发季节，这个时候更要加强对患者的宣教。

[1]王海燕,王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2003:4.

[2]尹良红.实用血液净化学[M].北京:军事医学出版社,2007:46.

[3]金晓华,杨丹.血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因及预防措施[J].第一军医大学学报,14(2):152-153.

[4]王质刚.血液透析患者的护理[J].透析与移植,2007,22(7):12.