急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的操作体会（附30例报道）

陈革华 吴浩荣 龚汉唱 葛建明

1 吴中人民医院外科（215128）

2 苏州大学医学院附属第二医院（215000）

急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在国内外存在争议。但是，腹腔镜胆囊切除术确有其不可替代的优点。因此，国内还是有不少的外科医师对急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，一些外科专家也认为急性胆囊炎是腹腔镜手术的适应证。本文回顾了30例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术实际术中操作的体会，结合术后恢复情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

30例患者中男性12例，女性18例，年龄25～54岁，平均年龄47岁；发病24h的13例，发病48h的10例，发病48～72h的7例；B超报告胆总管未见增粗，胆囊壁增厚4～10mm。

1.2 治疗方法

本组患者均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，常规建立人工气腹，气腹压力12～14mmHg，头高脚底，左侧倾斜15°，采用四孔法，根据探查情况作相应处理，手术时间51～90min，平均73min；术后住院时间为3～5d，平均4.2d。

2 结 果

30例患者的胆囊都有不同程度的明显水肿、粘连和胆囊三角解剖不清。术中除1例患者创面出血多而中转开腹外，其余29例没有因术中大出血、肝外胆管损伤而中转开腹，也无其他并发症发生。术后随访无胆漏、感染、胆囊颈管残余结石发生。

3 讨 论

3.1 急性胆囊炎行LC手术的可行性分析

3.1.1 发病时间

一般在发病24～72h内的患者仍然选择行LC术。因为，急性胆囊炎在发病72h内，胆囊壁只有不同程度的水肿，充血相对较轻，胆囊三角区解剖结构清晰，胆囊壁与肝脏界限清晰，能够分清三管结构，不致造成医源性胆管损伤。胆囊壁和胆囊三角处组织只有水肿，即使有粘连，也是疏松粘连，容易剥离。超过72h后，胆囊壁和胆囊三角处组织充血越来越明显，且随之会出现血管再生和纤维化，使得胆管壁更难剥离，胆囊张力也增大，结构也越来越难以辨认，我们大多数情况下选择开放手术，或者保守治疗3个月，待炎症消退后再行LC。因此，我们只选择发病在24～72h内的急性胆囊炎患者行LC术。

3.1.2 B超声像图

术前B超检查的敏感度为60%，特异度为77%。Cho等观察了55例急性胆囊炎患者术前B超示胆囊体积、壁的厚度、壁与肝边缘的Doppler信号，认为此三项是决定手术成败的关键因素，意味着胆囊以增殖性炎症为主，手术有一定的难度。对于胆囊壁厚度接近10mm的、胆囊壁厚轮廓不清者行LC术时，容易出现出血、胆管损伤等并发症，手术风险较大，对此，我们不主张行LC术。

3.1.3 萎缩性胆囊炎

由于胆囊炎症反复发作，胆囊均有不同程度的纤维化，严重的可以导致胆囊萎缩。如果B超提示胆囊＞4cm以上的轻、中度萎缩性胆囊炎可以考虑腹腔镜探查，我们也按此标准进行术前选择。如果术中发现患者为重度萎缩性胆囊炎，也果断专为开腹手术，以避免发生医源性肝胆损伤和大出血。

3.1.4 其他

如果为糖尿病患者，则胆囊出血、水肿比非糖尿病患者要严重得多，病情进展也要快得多，在确定行LC术前要考虑到这一点。

3.2 术中操作体会

3.2.1 Calot三角粘连时的操作体会

由于反复炎症发作，导致胆囊壁和胆囊三角处组织粘连，甚至瘢痕组织增生，解剖结构不清。虽然我们对施行LC术的患者作了选择，但是，仍可能碰到上述情况。如果仍然按常规程序进行操作，非常容易使肝总管、胆总管和右肝管发生医源性损伤，如横断裂伤、部分管壁缺损和热灼伤，也可以引起胆囊三角和胆囊床不易控制的出血，被迫中转开腹切除胆囊。此时，只能行腹腔镜胆囊大部切除术。具体操作方法如下：先从胆囊底部开始剥离，如果胆囊床和胆囊壁粘连致密，可以电刀锐性剥离胆囊壁，以吸引器吸尽胆汁，预先在腹腔中放好自制标本袋，将结石放入标本袋中。尽量向近侧分离，到达胆囊颈部即可，横断胆囊壁，将分离下来的胆囊放入标本袋中。有时候，胆囊壁无法锐性剥离，则将胆囊床侧黏膜留下，切缘距肝脏3mm，待处理完胆囊三角后以电凝烧灼胆囊床黏膜，使胆囊黏膜失去分泌作用。如果胆囊颈部有结石嵌顿，则纵行剪开胆囊颈管，将嵌顿结石取出，距胆总管10～5mm处细心缝合胆囊颈管，缝针紧贴胆囊颈管壁进针，防止缝住可能因瘢痕粘连牵拉而引起的变异的胆管结构。对不能修整剪除的胆囊颈管黏膜作电凝烧灼处理。取出标本后，留置引流管以引流渗血和可能发生的漏胆。术后随访，患者胆囊床内无积液、无胆囊颈管残留结石。浙江省人民医院微创外科报道了74例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊大部切除术，成功71例（Mirizzi综合征、胆囊十二指肠漏各1例，术后胆囊管结石再手术1例），明显降低中转开腹手术率。他们认为腹腔镜胆囊大部切除是安全的、有效的，可以预防胆管损伤和降低手术中转率[1]。

3.2.2 胆囊颈部结石嵌顿的处理

对急性胆囊炎原则上不作腹腔镜手术，但在实际操作中，有些患者症状体征不严重，一旦进入腹腔后，发现胆囊充血水肿很明显、张力大。如果胆囊三角呈现冰冻样结构，则按照“3.2.1”中的办法处理。如果尚能分离的话，则进行适当的游离，在结石的远侧部剪开胆囊颈管一半，用另一把分离钳轻轻地在结石的近侧朝远侧方向挤夹，使结石慢慢地在胆囊颈管切开处被挤出，再夹闭近侧胆囊颈管。如果结石较大，而胆囊颈管又很短，则可以在膨大增粗的胆囊颈管处采取阶梯施夹法进行处理。也可以采用丝线缝合断端再用化学胶水涂抹黏合。陈刚等则采用如下办法：在胆囊颈部找到胆囊管开口，先填塞明胶海绵，再少量运用生物蛋白胶，约1min后再加量，以防生物蛋白胶流入胆总管。此法的优点是可以快速、安全地闭合胆囊颈管，完成LC[2]。实际上也扩大了LC的手术适应证。

3.2.3 萎缩性胆囊炎的操作注意点

已经进入了腹腔，发现胆囊萎缩，如果＜4cm×4cm，则转为开腹完成手术。如果＞4cm×4cm，则采用顺逆结合法完成手术[3]。如果继续按顺行切除方法进行，很可能因胆囊三角炎症、粘连、解剖不清，加上牵拉胆囊管而致肝胆管成角畸形，误扎胆管而致胆管横行剪断；如果胆囊管畸形开口于右肝管，则势必会导致右肝管的损伤；如果采用逆行切除，因为炎症会使出血增多，手术视野模糊，也容易致医源性损伤，同时，也会因牵拉胆囊而使小结石进入胆总管，造成医源性胆总管结石。因此，腹腔镜下顺逆结合切除胆囊比较安全。手术的要点是：充分暴露胆囊三角，钝性分离或电凝、电切分离胆囊周围组织，分理出胆囊颈管，有时可以分离出胆囊动脉，分别予以夹闭但不切断，然后开始逆行切除，距肝缘1.0cm切开胆囊浆肌层，电凝加钝性推剥胆囊床，分离到胆囊三角，再次辨认三管关系后切断胆囊颈管。因此，腹腔镜下顺逆结合切除胆囊的优点是：①提前结扎胆囊颈管可以避免胆囊细小结石进入胆总管；②通过再次辨认三管关系，可以避免肝、胆管医源性损伤。③出血或渗血明显减少，可以避免盲目电凝止血过深而导致的热力性胆管损伤。

3.2.4 吸引器在分离胆囊三角中的运用

在开放胆囊切除术中吸引器可以起到钝性分离、吸出渗血和暴露胆囊和胆囊床之间的空间的作用。在腹腔镜手术中，在处理胆囊三角时也可运用该法。炎症发生在48～72h间的胆囊组织，以充血、水肿为主，这种组织和浆膜容易钝性分离。先用电钩切开浆膜，然后用吸引器作小幅度的来回推吸，可以将脂肪组织分离开来，而不会离断条索状结构组织。但是，吸引器的吸力不能够太大，或者术中调节吸力，尽量保持气腹压力不要有太大的变化。吸引器可以将术中渗血和脂肪组织碎屑吸除掉，保持手术创面干净。先从胆囊后三角开始，游离净后三角的组织，再游离胆囊前三角，有时候可以暴露出胆囊动脉，用电钩逐步将条索状结构组织和胆囊动脉电凝或电切离断，再常规处理胆囊管。鲍世韵等也认为此法是较好的处理病变严重的急性胆囊炎的手术方法，其能推开疏松的结缔组织，显露重要的管道结构，可以避免重要管道的损伤，同时可以吸去积血，清楚地显露术野[4]。

3.2.5 出血的处理

手术中遇到小的活动性出血，可以直接电凝止血，当然不能灼伤肝外胆管；较大的出血点大多来自于胆囊动脉的前分支和后分支出血，需要快速用电凝钳夹住出血动脉，然后电凝止血，如果来不及夹住出血点，则需要用吸引器边冲吸边用电凝钳准确夹住出血点电凝。对于出血量大，又不能够及时夹住出血点，不可继续乱夹止血和盲目电凝，必须及时中转开腹手术，以避免严重并发症的发生。胆囊切除后胆囊床的出血患者渗血可以用电凝止血，也可以在出血面喷洒医用胶、贴上医用海绵和止血布。

3.2.6 引流管的放置

每个这样的患者术后均放置皮管引流。因为急性胆囊炎时有渗液，胆囊床也有渗血，胆囊颈管炎性水肿消退后夹子松脱和细小副胆管电凝焦痂脱落致胆漏都有可能发生。因此，放置皮管引流后可以观察是否有出血、渗液和漏胆及其流量，便于及时处理。特别是胆漏，通过及时有效的引流，结合其他治疗，可以使胆漏逐步治愈。到引流管无液体引出时将之拔除。本组29例引流1～3d后拔除。

腹腔镜胆囊切除术的微创、住院时间短等特点已使这种治疗胆囊结石的手术方法越来越广泛地运用于临床。其适应证也愈来愈扩大，从单纯的胆囊结石，扩展到急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿。虽然我们技术上能够完成急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术，在意识上还是要重视可能会带来相应的并发症，有些还是比较严重的。因此，遇到一些特别的情况，还是转为开腹手术。中转开腹指征有：①Calot三角解剖严重不清，重度粘连；②无法控制的出血；③与肝外胆管或胃及十二指肠瘘形成；④与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎；⑤Mirizzi综合征形成；⑥不能除外胆管损伤；⑦没有充分把握安全地完成手术[5]。

[1]竺杨文,占小莉,王跃东等.腹腔镜胆囊大部切除术在calot三角呈冷冻样粘连时的临床应用[J].医学研究杂志,2006,35(5):34-35.

[2]陈刚,胡国治,郭永忠等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石嵌顿伴积脓52例体会[J].腹部外科,2007,20(3):162.

[3]周强,蔺兵虎.困难的腹腔镜胆囊切除术的探讨[J].肝胆外科杂志,2007,15(3):214.

[4]鲍世韵,张卓,马扬等.吸引器推吸法在复杂的急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的运用[J].岭南现代临床外科,2006,8(4):263.

[5]郑义.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].中国实用医药,2007,11(32):20-21.