久病入络为瘀的刺灸思路

范志勇,陈利国

(1.广东省中西医结合医院,广东南海 528200;2.暨南大学医学院,广东广州 510632)

“久病入络”说奠定了中医络病学的理论基础,目前主要以中药内治为主,有关针灸方面的治疗较少,笔者将结合临床的一点体会探讨“久病入络为瘀”的刺灸辨治思路,即久病、慢性病多为虚实夹杂,治疗时既要补虚又要泻实。

1 络病——久病入络的医学内涵

络病是指各种因素导致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常,最终出现络脉不通的一类病证。多为慢性迁延性疾病,久延不治或失治误治,病势入里,累及血络成为络病。叶天士认为“久病气血推行不利,血络中必有瘀凝”。现代研究认为络病的物质基础包括微动脉、毛细血管等微小血管及其功能调节机构[1]。因此,“久病入络为瘀”可视为患病日久而侵入血分而导致气血运行不利、微循环障碍的病理改变。

1.1 久病入络的理论溯源

“久病入络”源于《内经◦素问》曰：“病久入深,营卫之行涩,经络时疏故不通。”《东医宝鉴》载：“久病日轻夜重便是瘀血”,傅山云：“久病不用活血化瘀,何除年深坚固之深疾,破日久闭结之瘀滞”。清代叶天士明确提出“初病在气,久病入络”,从而奠定了中医络病学的理论基础,后王清任则加以完善为“久病入络为血瘀”,从而形成这一学说[2]。

1.2 久病入络为瘀的机理

久病、慢性病是和新病、急性病相对而言,久病通常是指一些缠绵难愈或未能及时治愈的慢性病。有学者认为久病入络致瘀的原因在于：①络脉是邪气由表入里的必经之径;②络脉更为细小,更易发生淤滞导致渗化失常,从而百病丛生,甚至变生它证;③络主血道,为邪气易留之处。所以络脉为病时常常有气郁、血阻等阻滞表现[3]。病久必虚而入络多瘀,久病入络为瘀必存在虚实夹杂病况。

2 络病和血瘀证是内涵和外延既有重叠又各自独立的不同病机概念

络病主要是指邪入十五络、孙络、浮络而发生的疾病,其中“络脉痹阻”是络病发生的病理基础,西医学脉络病变主要指中小、微小血管及微循环、神经内分泌免疫调节功能失调和血管内皮细胞功能障碍类似。临床上常有的表现是疼痛、麻木、出血等。现代有学者从红细胞变形性与久病入络为瘀关系进行研究认为“入络”为入血分,属“毛细血管病变”[2]。血瘀是指血行迟缓、涩滞不畅,甚至瘀滞不行的病理变化,西医学即为血液流变性异常和微循环障碍有关的病理过程,如血液黏稠度增高、血栓容易形成等,临床常见疼痛、痛有定处、肌肤甲错,唇、舌、爪甲紫暗或有瘀斑瘀点,脉涩等。络病和血瘀证既有密切联系又分属于不同的病机范畴,两者均存在脉络瘀阻病变[3]。而血瘀证重点反映血液瘀滞、黏稠等状态,但未能完全反映出络脉自身的病变,血瘀日久也必然出现虚实夹杂的病况。络病则主要反映络脉的瘀阻和络虚不荣病变状况。久瘀虽能入络出现络脉瘀阻,但血瘀阻络绝非络病的全部[4]。综上,无论是久病入络为瘀或久瘀入络均存在虚实夹杂状况,而刺灸治疗作用机理就在于疏通经络、扶正祛邪。

3 刺络放血的机理研究

3.1 现代机理研究

刺络,现称放血疗法,通过放出人体少量血液以激发经气,达到防病治病的目的。有研究表明：局部血液流动的改变可引起血管内皮细胞的相应变化,刺络放血破坏了局部血管的完整性,引起局部血流改变,可能通过影响血流剪应力而产生调节血管内皮细胞的作用,活化的内皮细胞可引起血管平滑肌细胞复杂的信号转导变化,产生细胞内、细胞间及血管局部和整体的调节反应[5]。有学者认为腧穴的实质是具有特异性舒缩频率的微循环单元,可以这么说,穴位的刺激可提高微血管自律运动的振幅,增加穴区的血流速度[6,7],因此每一个穴位都可以进行刺络放血。许多科学研究证实刺络具有补虚扶正、保健防病的作用,刺络放血可调动人体免疫防御机能,对血管及血液成分产生积极的影响,也对神经肌肉产生良性刺激[8]。

3.2 刺络亦有补虚的特点

对于实证,尤其是存在瘀血时,刺络放血效果良好,目前多数临床医家认为刺络放血主要治疗实证,而将虚证列于禁忌,有部分学者认为其实不然。从古代文献上来看,《素问◦血气形志》云：“凡治病先去其血……然后泻有余补不足”。张从正在《儒门事亲◦卷一◦目疾头风出血最急说》中谓：“出血者,乃所以养血也。”提出了出血以养血,实指出虚证亦可为刺血疗法的治疗范围,有资料研究证明刺络放血具有促进造血机能、改善微循环等作用,激发机体自身的抗病防病能力,刺络放血有助于分泌各种消化酶,有助于改善脾胃虚弱引起的厌食、消化不良等,还具有脑保护作用,刺络放血的泻实补虚作用是通过调动机体自身的能量而发挥补虚扶正、保健防病的功效[9]。刺络补虚关键在于掌握一定的刺激量和刺激介入时间。刺络是一种刺激方法,放血不是主要目的,放出少量血液只是一种伴随状况,为了达到扶正祛邪作用。因此,对于久病入络为瘀的患者,刺络应该做到虚实并重,如补虚为主时刺中络脉即可,即采用点刺使之充血或微见血痕;泻实时放出少量血液即可,避免“刺郄中大脉,令人仆脱色”(《素问◦刺禁论》)。刺络的最终目的就是为了激发机体提高抗病能力。

4 刺灸治疗思路

4.1 治疗思路的理论溯源

有学者[10]认为络病的病机大要可用四字概括,即“滞、虚、毒 、伤 ”。 尽管络病有不同类型,而 “瘀阻 ”是它们的共同病机,“久病入络”的论点揭示了多种病证发展的总趋势之一,表明各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变,是许多慢性常见病的基础病变和共同归路,也是多种病证在“入络”阶段异病同治的病理基础,这就是络病的实质所在。对于久病入络的治疗思路,源于《灵枢◦小针解》云：“宛陈则除之者,去血脉也”,络病的产生在于络脉痹阻不通,故治疗时就应以通络祛瘀为原则。 “菀”通“宛 ”,王冰注 “菀,积也;陈,久也;除,去也。言络脉之中血积而久者,针刺而除去之也”[11]。艾灸疗法是中医学瑰宝之一,有“灸治百病 ”、“七年之病 ,求三年之艾 ”之说。因此艾灸常运用到慢性病的治疗中,艾灸局部作用可以引起局部皮下和肌肉层等不同组织的温度变化,艾灸的热效应和艾叶焦油的化学成分等对经穴的刺激能激活血管的自律运动,改善局部微循环,可能是艾灸活血化瘀作用的途径之一。艾灸时所产生的物理因子和化学因子,还可作用于腧穴感受装置与外周神经传入途径,刺激信号传入中枢,经过整合作用传出信号,调控机体神经 -内分泌 -免疫网络系统以达到防病治病的功效[12]。久病入络的治疗应该抓住“久、络、虚、瘀”,治疗注意补虚泻实并重,既要通络活血化瘀,又要补虚固本。本人对此采用“阿是灸”和刺血以通络化瘀,温灸以补虚固本,用以治疗一些慢性肌筋膜炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎可获佳效。

4.2 临床上的具体运用特点

众所周知,灸法治病起到温经散寒、消瘀散结的目的,刺灸治疗时找准施术部位采用“阿是灸”结合刺络放血,往往对一些慢性病起到良好效果。“阿是灸”由笔者自创(阿是灸运用的目的是为下一步的刺络放血创造条件,即在施术部位进行灸治后,使施术部位血流加速,血管充盈后再刺络放血以达到治疗目的),施灸后往往使皮下的血流量增加[13],此时可以迅速运用刺络放血疗法。如具体在治疗慢性腰腿痛时往往会出现以下情况,在肘窝或委中放血时常常遇到点刺后出血量达不到治疗目的,尤其是在冬天或遇到年纪较大的人,这时先在施术部位采取电针或按摩疗法以松解周围紧张肌肉,后在病变穴区艾灸(即“阿是灸”),然后在穴区进行刺络使放血顺利,后在足三里、神阙、关元、气海、肾俞实施温灸以固本。这种艾灸和刺络结合的方法使得补泻结合。关于刺络和温灸的时间和量是施术重点,即温灸时间宜长,而刺络时间宜短,温灸的量宜大,而刺络放血的量宜少。无论是刺络放血或是灸法,还是两者的组合使用,只要运用得当,就可起到双向调节作用。

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