妊娠分娩与视神经病变相关研究

童 绎杨 薇

视神经病变病因殊多，其中一类与妊娠分娩有关，临床眼科常将分娩后由于哺乳所引起的视力下降，称为哺乳期视神经病变，其特征为停哺乳及给予大量维生素B族后很快好转痊愈；另外一类并非属于前者，本文将历年来所见与妊娠分娩相关的视神经病变进行分析，供参考。

2.2 观察组与对照组患儿不同时段NBNA相关指标评分比较 经过不同方式的治疗，观察组患儿治疗后1、2及4周行为能力、被动肌张力等各项NBNA评分均显著高于对照组，不同时段总平均分分别为(36.6±2.5)分、(37.9±2.5)分及(39.5±1.4)分，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

1 资料与方法

回顾性分析1966年6月至2006年8月收集的妊娠分娩与视神经病变相关的25例患者的临床资料，所有患者均经病史、视力、眼底、视野等检查确诊，部分进行了视觉诱发电位检查。其中7例经停乳及给予大量B族维生素后有明显好转，可归入哺乳期视神经病变，其余18例中8例属遗传性（有家族史者5例），其中1例为常染色体显性视神经病变〔1〕，该例经分子生物学研究已发现新的基因突变〔1〕，其他7例经查与线粒体DNA有关。Leber病原发位点检测，4例为11778位点突变，1例为14484位点突变，1例为3487e→T有错义突变，1例虽未检出3个原发位点，但有家族遗传史。其中9例经神经科诊断与多发性硬化有关，5例有多次分娩后视力减退，发病初应用糖皮质激素病情均有明显缓解或好转。1例最终视力为眼前数指，再应用糖皮质激素则无效。2例中因有不完全性颞侧偏盲而怀疑视交叉占位性病变，1例经12年长期随访确诊为多发性硬化。1例左眼视力减退，原因不明，分娩后该眼从0.2降至0.08，右眼视力0.6。头颅CT显示有垂体瘤，已累及左侧海绵窦，但眼球运动尚无异常，双视盘色泽较淡。

2 摘要2例如下

病例1李某，42岁，中学教师，1968年4月左眼突然视力下降，初步诊断为左急性视神经炎，后右眼亦发病，经糖皮质激素治疗有缓解，双眼同时先后发病已有6次，有2次均在分娩后，除视力下降外，偶有双下肢麻木感，未见其他神经系症状和体征，曾行头颅平片、气脑造影及脑血管造影等均无异常，视力：右0.3左0.25（矫正），双视盘颞侧明显变淡，境界清晰；视野双颞侧偏盲（右完全性，左不完全性），曾考虑鞍区占位，随访得知1980年11月10日双下肢无力轻瘫，神经科确诊为多发性硬化。

根据竖炉炉况及检测数据分析，导致竖炉炉体整体倾斜的主因：烘炉或熔化时，炉内温度场不均匀，炉体受热面受热不均匀；安装时水平度不合格；炉壳长期被氧化、腐蚀，易烧红、烧穿或变形，使其强度削弱；炉体偏离中心后，其自重重心与炉体中心会产生一个力矩，使炉体整体倾斜约5°。

病例2林某，28岁，分娩后约10天双眼视力呈进行性减退，当地按哺乳期视神经病变治疗无效，经详细询问病史，家族中有视神经萎缩患者。眼科检查：双视力0.08，双视盘色泽潮红，境界微不清。血检mtDNA有关Leber原发三位点，证实为14484位点突变，确诊Leber病。

本文25例与妊娠分娩相关的视神经病变中，7例确诊为哺乳期视神经病变，另外尚有10例他院和我院亦均一度考虑与哺乳期有关，停哺乳及大量维生素B族治疗无效，经详细询问病史，8例有家族史，其中血检mtDNA有位点突变7例，1例未查出，但有明显家族史。国内孙氏等〔2〕在分析Leber病14484位点突变家系中，有1例河北沧州家系中在分娩第3个孩子后发病，中山眼科中心〔3〕也提及1例Leber病在分娩后发病，为11778位点突变。本组中8例在分娩后视神经病变显然与遗传有关。因此，对于妊娠期视神经病变，除询问家族史外，尚应行血液线粒体DNA有关Leber病相关位点检测，对诊断有助。

3 讨论

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本组尚有9例妊娠分娩后发生多发性硬化者，其中5例为多次分娩后引起，发病早期经糖皮质激素治疗均有明显缓解或好转，1例经12年随访确诊。一般认为产后12周内多发性硬化病情可恶化，与应激反应有关。国内王氏〔4〕在以正常妊娠致双眼视神经萎缩一文中报告1例28岁患者，在3次正常妊娠时均以头痛、畏寒与视力下降主诉，第1次妊娠后右视神经萎缩，第2～3次妊娠累及左眼，作者提出治疗本病应及时终止妊娠，并以激素等药物治疗，否则可能失明。应该指出本病既然3次妊娠发作，充分说明妊娠与本病有密切关系，如能随访并进行有关多发性硬化相关实验室检测，包括头颅MRI检查，极可能确诊为多发性硬化。本组1例随访12年后确诊。Kogan〔5〕曾报告1例多发性硬化连续3次妊娠中，3次发生视神经炎。由于多发性硬化病程长，呈隐匿性，不易诊断，需要依赖病史、临床及实验室相关检查综合分析，随访而确诊。

一般认为妊娠期间垂体腺的增生不会发展为垂体瘤的危险因素，妊娠期间的垂体腺瘤扩大引起视觉障碍的危险性主要决定于肿瘤是微腺瘤还是大腺瘤。Divers等〔5〕发现5例催乳激素微腺瘤中的4例在妊娠期间发生视觉症状，妊娠第37～38周出现双颞侧偏盲（2例虽有症状，但检查未见视野缺损），提示妊娠期微腺瘤导致视觉问题的危险性相当低，有些病例在妊娠期发生颞侧偏盲，分娩后恢复正常。Swyer等〔5〕报告1例妊娠7个月发生双颞侧视野缺损，疑为视交叉受压，脑血管和气脑造影等检查均无异常，但患者视野缺损进行性加重，一眼几乎失明，妊娠9个月行人工流产后，第1天视野部分恢复，1个月后完全恢复。本组1例30岁，分娩后左视力下降明显，至0.08，右0.6，头颅CT诊断为垂体腺瘤。

总之，妊娠期或分娩后如主诉视力减退，应及时全面行神经眼科检查，尚应行有关血液mtDNA、Leber病三个原发位点检测及有关多发性硬化脑脊液特异性蛋白和头颅MRI等检查，以明确诊断。

1 Li Y,Deng T，Tong y，et al.Identification of two novel OPAI mutation in Chinese families with autosomal dominant optic atrophy[J].Mol Vis，2008，14：2451-2457.

2 孙艳红，韦企平，周 剑，等.中国人Leber遗传性视神经病变14484位点突变的家系分析[J].国际眼科杂志，2004，4（3）:460-462.

3 童 绎，高静娟，林 玲，等.Leber遗传性视神经病变线粒体DNA突变观察[J].眼科新进展，2006，26（1）:40-42.

4 王成业.正常妊娠致双眼视神经萎缩一例[J].眼底病，1987，3（2）:118.

5 惠国桢.垂体瘤[M].人民军医出版社，2004.158-164.