持续性高眼压状态下原发性闭角型青光眼手术的护理

严婉丽 舒苏凤

浙江省金华市中心医院（金华 321000）

持续性高眼压状态下原发性闭角型青光眼手术的护理

严婉丽 舒苏凤

闭角型青光眼 高眼压 小梁切除术 护理

浙江省金华市中心医院（金华 321000）

持续性高眼压状态可导致严重的视功能损害，如用足量的降眼压药物治疗72h仍不能有效控制眼压，即应进行手术治疗，以挽救和保护视功能[1]。在高眼压持续状态下行青光眼手术治疗，并发症多，易引起暴发性脉络膜上腔出血、视网膜出血及睫状环阻塞性青光眼等严重并发症，且手术成功率低[2]。我院2003年7月-2007年7月采用复合式小梁切除术治疗持续性高眼压的原发性闭角型青光眼58例，取得良好效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组58例，男性20例，女性38例;年龄46～79岁;病程最短2d，最长15d，平均5d。均为前房角粘连超过2/3周，瞳孔扩大固定，经联合药物降眼压2～5d，眼压仍维持在28～65mmHg，在降眼压的同时给予皮质类固醇激素及非甾体类药物点眼。术前30min口服醋氮酰胺，快速静滴20%甘露醇250mL，行前房穿刺放出少量房水。在局麻下行复合小梁切除术，术后抗感染、消炎、散瞳治疗。术后出现19例角膜水肿，8例反应性虹膜睫状体炎，1例脉络上腔渗漏，经对症处理后，患者并发症逐渐消退，恢复良好。

2 护理措施

2.1 术前护理 （1）控制眼压。术前眼压正常或接近正常的情况下行滤过性手术的成功率近90%，而眼压高时手术成功率仅为50%[3]，且眼压愈高并发暴发性出血的发生率愈高[4]。因此把眼压降至正常是高眼压状态下滤过手术的关键[5]。遵医嘱联合用药：20%甘露醇250mL快速静脉滴注;皮质类固醇局部及全身应用以消除炎症，降低眼压;醋氮酰胺口服抑制房水生成。行眼球按摩，促进房水排出，使眼压进一步下降。术前前房穿刺，少量缓慢放出房水，逐渐降低眼压，使眼球对眼压的改变有一适应过程，从而避免了眼压骤降而引起脉络膜下暴发性出血等并发症。（2）心理护理。由于起病急骤，患者眼痛、头痛剧烈难以忍受，视力急剧下降，药物治疗难以控制病情，而手术并发症多。因此，患者多存在不同程度的担忧、紧张和焦虑心理，对眼病治疗缺乏信心，急于通过手术解除痛苦，但又担忧手术效果，而不良的心理又导致眼压升高加重病情。向患者及家属客观细致的解释病情，介绍手术方式、并发症处理、成功的病例等，讲解不良心理对病情恢复的危害，及时将疾病好转的信息告知患者，以消除不良情绪，增强战胜疾病的信心。本组58例患者经心理护理后情绪稳定，积极配合治疗。

2.2 术后护理 （1）严密观察病情。严密观察术眼有无胀痛，每日用裂隙灯观察结膜伤口、角膜后沉着物、前房深浅、房水混浊、滤过泡形态及功能等。密切观察瞳孔变化及虹膜情况，注意有无虹膜周边前、后粘连，瞳孔闭锁，有异常及时通知医生处理。每日予非接触眼压计测眼压，必要时辅以B超检查。根据眼压、前房形成及滤过情况于术后4～14d分别拆除可调缝线，控制眼压在7～15mmHg。因手术应激、不稳定情绪及糖皮质激素的使用，患者易出现反应性高血糖。故对糖尿病患者应加强血糖监测及相关症状的观察，以便了解其糖代谢变化。本组2例糖尿病患者空腹血糖较术前升高，经调整降糖药物，尽早停用糖皮质激素及稳定情绪后，患者的血糖降至正常。（2）眼球按摩的护理。高眼压状态下虹膜血管的通透性增加，炎性渗出增多，加上手术刺激，术后纤维膜发生率增高，滤过通道易被纤维组织阻塞致手术失败，故宜及时眼球按摩，通畅滤过通道[3]。术后4d如术眼前房形成、无出血、眼压 ＞10mmHg即可眼球按摩。术后4d至1周由专业护士眼球按摩，1周后指导患者自行按摩。患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的对面或床旁，嘱其眼球向上固视，用食指指腹放于患者术眼下睑紧贴眶下缘，压迫眼球6点处，并轻轻向上推动眼球，术眼有轻微胀感，压2s停2s，频率15次/min，连续3～5次，见有效指征（眼压下降，滤过泡弥散、隆起，前房变浅）后即可停止，每日3次，坚持6个月。按摩时注意用力适度均匀，切不可过猛过快，并密切观察前房、滤过泡形态，避免并发症发生，如有异常立即停止，通知医生处理。本组均行眼球按摩，2例并发前房消失，可能与按摩速度偏快有关，经暂停按摩，加压包扎术眼后前房恢复。其余病例无并发症发生。

2.3 并发症的观察与护理 （1）角膜水肿。由于患者中、重度浅前房，虹膜与角膜内皮接触面积大且时间长，加上高眼压、眼部炎症及手术刺激使角膜内皮功能受损严重，故术后角膜水肿发生率高，严重者可出现角膜大泡。本组并发轻度角膜水肿12例，中度角膜水肿7例。19例均予局部及全身使用糖皮质激素以消除眼部炎症，用50%葡萄糖滴眼液滴眼每2小时1次。7例中度水肿者加用自家血清滴眼每2小时1次，以增加局部营养，促进愈合。并局部吹氧治疗，将面罩固定在患眼前方，湿化瓶内加入60℃无菌蒸馏水，使氧气加湿加温，氧流量调至0.5L/min，15～20min/次，每日3次，5d为1疗程。嘱其吹氧时自然睁眼及眨眼，避免由于刻意睁眼而引起眼睛疲劳。本组19例经以上处理后角膜水肿逐渐消退。（2）反应性虹膜睫状体炎。高眼压状态下行青光眼手术，术后组织反应强烈，血-房水屏障破坏，纤维连接蛋白及生长因子释放，激活成纤维细胞增生，引起虹膜睫状体炎，易导致瞳孔闭锁、滤过通道阻塞等并发症而引起手术失败。本组发生此并发症8例，表现为前房闪辉、角膜后沉着物、虹膜后粘连、瞳孔区膜状物生成。充分散瞳，抑制炎症反应减轻疼痛及充血、水肿，并防止并发症发生。炎症严重者选用1%阿托品滴眼液，中度炎症选用2%后马托品滴眼液，若轻度炎症反应，则用0.5%托吡卡胺眼液滴眼以活动瞳孔，避免瞳孔固定。使用散瞳剂需注意观察患者有无口干、皮肤发红、心率加快等不良反应，滴眼时压迫泪囊区5min，减少药液流入鼻腔吸收入体内。局部及全身使用糖皮质激素，以减轻葡萄膜反应，促进炎症吸收，确保滤过通道通畅。球结膜下注射时避开滤过泡周围，防止滤过泡渗漏。注意观察糖皮质激素使用后的疗效及副作用。本组8例经以上处理1周后炎症缓慢消退。（3）脉络膜上腔渗漏。为高眼压状态下切开前房使眼压骤降引起。表现为眼压短时间升高后迅速下降，低于正常，眼底呈灰白色隆起，B超检查显示脉络膜脱离。密切注意眼压、前房、眼底情况，每日测量眼压1～2次，在裂隙灯下检查前房及眼底，若发现前房浅、眼压低应及早作B超检查。发生脉络膜上腔渗漏后嘱患者卧床休息，适当限制活动，做好生活护理，并遵医嘱加强全身及局部抗炎治疗。若保守治疗无效应做好巩膜切开排液手术的准备。本组1例于术后第2日出现脉络膜上腔渗漏，经加强全身及局部激素治疗，于第7日脉络膜积液吸收。

3 小结

原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下的患者必须及时采取手术治疗，以免视功能的进一步损害。术前运用各种方法尽量降低眼压，控制眼部反应，做好心理护理，稳定患者情绪;术后加强病情观察，及时处理并发症，及早眼球按摩，是确保手术成功的关键。

[1]牛雪红，梁辉，蒋毅萍，等.持续高眼压状态下原发性闭角型青光眼的手术治疗[J].中国实用眼科杂志，2006，24（2）：152

[2]刘虹.持续性高眼压青光眼小梁切除术的临床观察 [J].国际眼科杂志，2004，4（5）：933.

[3]黄筱明，钟松华.持续高眼压状态下的青光眼手术[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28（3）:212～213.

[4]张文强，周和政，周雄，等.原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下的手术治疗[J].国际眼科杂志，2007，7（1）：231.

[5]杜宁静，陈琦，莫梓坚.持续性高眼压青光眼手术治疗的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2000.22（5）:537.

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1004-745X（2010）06-1083-02

2009-11-05）