分层次、多元化、竞争式:我国医疗卫生服务的公共管理改革＊

蔡立辉

医疗卫生服务作为社会公共服务的重要组成部分,具有公共物品属性和私人物品属性的双重性质,也有人将这种双重属性称为公共性和社会性。[1]20世纪80年代中期以后,医疗卫生服务领域的改革在全球普遍展开,呈现出市场化和提供主体多元化的发展趋势。随着社会主义市场经济体制的建立和改革开放的深入发展,我国医疗卫生服务也加快了改革和模式转换的步伐,经历了由计划经济时代政府单一化提供医疗卫生服务到扩大医疗卫生服务提供的市场化和民营化范围、逐步由市场提供医疗卫生服务的发展过程,不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争,医疗卫生机构的服务目标从追求公益性目标为主转变为全面追求经济目标。在供给层面,基本形成了商业化、市场化的服务提供模式;在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。尽管我国医疗卫生体制变革取得了很大进展,但医疗卫生服务的整体水平仍然很低,以至于被有些人评价为是总体上不成功的改革。①葛延风等人认为,改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从而作出了“从总体上讲,改革是不成功的”的评价。参见国务院发展研究中心课题组:《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)》,载《中国医院院长》,2005(6)。因此,总结和反思我国医疗卫生服务的实践,以便科学地推进医疗卫生服务的公共管理改革,是一个急需研究的课题。

一、单一化提供医疗卫生服务的问题分析

历史证明,无论是由政府还是由市场,单一化提供医疗卫生服务,在过去、现在都产生了许多流弊。这种单一化提供医疗卫生服务的实践表现为,一是政府单一化提供模式,二是市场化模式。

(一)全能主义——政府单一化提供医疗卫生服务存在的问题及其分析

在世界范围内,政府单一化提供医疗卫生服务存在于两种体制下:一是实行计划经济体制的社会主义国家,如苏联、东欧等社会主义国家,医疗卫生的投入以政府为主,医疗卫生体系被纳入政府的科层组织结构之中,医疗卫生资源在不同领域及不同群体间的分配由政府统一规划,具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施,实行免费的医疗保障。二是西方“行政国家”或福利国家,如英国、瑞典等国家,医疗卫生服务本身构成一个官僚体系,政府直接建立公立医疗卫生机构,运用公共财政向全体居民提供免费或近乎于免费的医疗卫生服务,实现医疗卫生服务的全面覆盖,保证全民享有平等的医疗卫生服务。[2](P85)政府单一化提供模式植根于传统的全能政府。全能政府严格控制一切公共资源配置,限制甚至禁止其他社会组织参与医疗卫生服务的供给。这种模式导致了诸多问题,主要有:

第一,导致医疗卫生服务机构的等级制管理,缺乏对社会需求的积极回应。在政府单一化提供医疗卫生服务的模式下,医疗卫生服务机构成为政府官僚体系的组成部分,呈现出“金字塔”式的组织结构形态。在运行机制上,完全依靠层级节制的科层组织和运用命令—指挥链条来传达指令和收集信息。由此导致的问题,一是医疗卫生服务体系与其他生产、服务体系一样,都必须听命于来自官僚体系的层层决策,所有医疗卫生机构的日常运作缺乏应有的自主权;二是医疗卫生服务机构内部也设置行政等级,信息沟通渠道冗长复杂,对公众需求的回应力差,服务效率低下;三是将医疗卫生服务体系纳入官僚体系所形成的等级制管理具有强烈的统治行政色彩,把医疗卫生服务作为实现政治统治、缓和社会矛盾所需要的福利补偿方式,而不是基于医疗卫生服务具有的公共服务和社会服务属性。因此,这种模式必然造成公众多样化的医疗卫生服务需求与医疗卫生服务行政化、单一化提供之间的矛盾,公众对医疗卫生服务几乎没有选择权。这种模式不是以公众的需求和服务为导向,而是一种典型的供给制或配给制模式。

第二,导致医疗卫生服务机构缺乏激励机制与活力。政府单一化提供医疗卫生服务模式,尤其是在计划经济体制下,医疗卫生服务被视为“非生产性”服务和社会公益事业,不是经济活动,缺乏投入与产出、成本与效益的观念。医疗卫生服务机构作为政府的附属物,一是其所有战略性事务及重要的日常事务都受到政府行政体系的规制,政府对医疗卫生服务及其价格实施严格的、统一的计划管理;二是政府通过财政预算决定医疗卫生服务机构的收入,多余的收入要上缴,亏空则由财政填补;三是从业人员都是领取薪水的“国家干部”或公务员,他们的职位和工资水平实行“编制管理”,职位晋升、工资待遇与其业绩的关系不大。这种附属物式的管理体制,导致医疗卫生服务机构绩效管理与评估机制的缺位,医疗卫生机构的管理者日益官僚化,他们缺乏锐意进取与创新、改善服务的动力和积极性。

第三,导致医疗资源配置的低效率和服务短缺。在计划经济体制下,卫生资源的配置主要由中央及地方政府通过计划手段来完成。这不仅无法反映市场信号和消费者的需求,导致资源配置的低效率和浪费,而且造成医疗卫生服务供给的严重不足。

(二)市场崇拜——完全市场化提供医疗卫生服务的问题及其分析

医疗卫生服务具有普遍服务的社会性质,是一国所有公民都享有的健康需要和权利,尤其是包括免疫、传染病控制及治疗、妇幼保健、计划生育等在内的“公共卫生服务”,具有很强的正外部性。人们往往从社会公平和社会消费的角度将其列为“公共服务”的范畴,因此又被称为“集体物品”或“准公共产品”[3](P158)。市场作为基础性资源配置的重要手段,“尽管有它不可怀疑的力量,但是它仍不足以确保许多牵涉到人类幸福以及能让人类持进步乐观态度的社会目标的实现”[4](P15)。对市场力量的过分崇拜不可避免地会导致公共管理中公共性的缺失。[5]医疗卫生服务是涉及公民健康、社会稳定的具有极强外部性的公共产品,完全由市场单一化来提供会导致在解决或部分解决政府单一化提供医疗卫生服务的问题的同时,诱发其他问题。

第一,导致医疗卫生服务趋利经营和费用高涨。美国是市场化程度最高的国家之一,也是医疗支出最多的国家。在20世纪60年代以来的大多数时间里,其卫生总费用的增长速度都高于GDP的增长速度。例如,2002年,美国卫生总费用为15 530亿美元,占GDP的15%;GDP的年增长率是2.2%,卫生总费用年增长率却是9.3%。[6]医疗卫生服务费用上涨虽然受到人口老龄化、技术进步、保险发展等因素的影响,但医疗卫生服务机构的市场化行为是主要的原因。我国也存在类似的情况。1998—2003年,我国城市居民年均收入增长率为8.9%,农村的增长率为2.5%;城市、农村的年均医疗卫生支出增长率分别是13.5%和11.8%,年均医疗卫生支出增长率远远高于居民年均收入增长率。

上述情况表明,一方面,公众作为医疗卫生服务市场上的买方,不如卖方拥有足够的专业知识,难以对医疗卫生服务的价格和品质作出正确的判断。医疗卫生服务市场具有信息不对称的特点,这就有利于医疗卫生服务机构及从业人员在利益最大化动机的驱使下凭借专业知识诱导公众消费需求。另一方面,医疗卫生服务机构的经费来源主要依靠收取服务费,其从业人员的收入取决于本机构的收入状况,这在客观上也必然导致医疗卫生服务机构及从业人员诱导公众消费需求和趋利经营,在市场发育不健全、监督机制不完善的情况下更是如此。

第二,导致资源配置的积聚效应,使两极分化更加严重。医疗卫生资源的配置完全由市场力量主导,政府对医疗卫生服务的投入就会大大减少。市场力量主导的结果,一方面,由于发展水平存在差异,促使医疗卫生资源向大城市积聚,农村和城市社区医疗卫生机构的市场份额越来越小,服务对象数量的下降又导致了这些机构收入和能力下降。另一方面,医疗卫生服务机构越来越倾向于疾病治疗而不是预防,大量地为患者选择高价药品而导致低价药品退出市场。[7]例如,从业务收入角度来分析,大医院在医疗卫生服务机构中所占市场份额很大,其他各类医疗机构,特别是城市基层和社区医疗机构所占市场份额极小。城市社区和农村医疗机构的服务对象数量、服务能力与社会需求之间形成恶性循环。因此,医疗卫生服务市场化在相当程度上造成了城市社区和农村医疗卫生服务机构的能力不足,这对于初级医疗卫生服务产生了不利的影响;同时也驱使公众(尤其是病人)涌向城市大型医疗卫生机构或大医院,导致高级别的医疗卫生机构或大医院实际上承担了初级医疗卫生服务机构的工作,造成了医疗卫生资源的严重浪费,损害了医疗卫生体系运行的效率。

医疗卫生领域的两极分化趋势还表现在,城镇居民医疗卫生需求的实际满足程度由于收入差距的扩大而严重地两极分化。出于经济原因,相当一部分城镇居民的医疗卫生需求很难得到满足,贫困阶层连最基本的医疗卫生服务都享受不到。有数据显示,我国每年接近50%的人应该到门诊看病、30%的人应该住院,但他们却得不到救治。[8]

第三,导致医疗卫生服务的公平性难以保障。在美国,私立医疗卫生服务体系与公共医疗卫生服务体系“双轨制”并存。私立的商业医疗卫生机构以服务于社会上层人群为主,公共或非营利医疗卫生机构以服务于贫穷或没有参加保险的社会中下层人群为主。这两个体系在候诊时间、固定医生的获得、服务质量等方面有很大差异,医疗保障待遇存在明显的不公平问题。[9](P17)

我国医疗卫生服务领域的市场化改革,在促进经济快速增长和提高人民生活水平方面取得了成就,但医疗卫生服务的公平性问题却日益凸显。根据世界卫生组织2000年的报告,我国卫生系统总体绩效评估在全球191个国家中位居第144位,卫生系统筹资公平性指数评估的排名则为第188位。[10]我国医疗卫生服务的不公平主要体现在:

一是医疗卫生服务利用方面。1993年,享有社会性医疗保险的人平均门诊次数要比没有任何保险的人多出15.5%;2003年,这种差距扩大到72.7%。低收入人群和高收入人群在住院服务利用率方面的差距从1993年的17.4%扩大到2003年的65.5%。[11]在没有任何医疗保障的人群中,我国城市和农村因经济困难而不能获得所需医疗卫生服务的比例也逐年升高,从1993年的40%上升到2003年的62.5%。[12](P100-103)

二是医疗卫生服务可及性方面。由于医疗卫生资源向大城市积聚,导致城市社区和农村医疗卫生机构服务对象数量减少,从而恶化了社区和乡镇医疗卫生机构的收入状况,加剧了社区和农村医疗卫生服务的不可及性。在我国农村地区,18%的家庭距最近的医疗卫生机构超过了5千米,有1/4的家庭到最近的医疗卫生机构的时间在30分钟以上。[13](P178)此外,根据1998年卫生部第二次国家卫生服务调查结果,疾病和伤残不是导致城镇人口贫困的主要原因,当时只有不到4.5%的人因为“疾病或者残疾”而生活在贫困线以下。但到2003年,因病致贫的人口比例达到城镇贫困人口总数的1/4。[14]社区和农村医疗卫生服务的不可及性,以及“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环成为我国消除城乡二元结构、实现基本公共服务均等化和建设和谐社会的重大问题。

第四,市场竞争主要不是基于提高医疗服务质量而是基于建设硬件设施。医疗卫生服务市场是典型的信息不对称市场,公众(尤其是患者)对自身的健康状况、疾病的严重程度、治疗时间、医疗卫生服务质量和药品质量等往往因缺乏专业知识而无法辨别。公众虽然重视医疗服务质量,但几乎没有人会去几家诊所或医院进行试诊和在比较各种治疗方案后再作出购买医疗卫生服务的决定。因此,公众无法对各医疗机构提供的医疗卫生服务的性价比进行比较,只能根据医疗机构的高级专家数量、高级设备数量、医院的装修等信息进行判断与选择,认为硬件设施越高级,医疗服务质量就越好。这样,在单一化市场提供医疗卫生服务的情况下,医疗卫生服务机构之间竞争的重点就完全放在了购买高科技医疗设备、建设豪华医疗设施、聘请高级专家上。基于高、精、尖医疗设备和硬件设施的竞争导致了医疗卫生服务的成本上升和资源浪费。[15]

由上可见,过分依赖市场机制的调节力量,导致了医疗卫生服务费用超常规快速增长,医疗卫生资源配置呈现出向大城市、大型医疗机构流动的集聚效应,医疗卫生服务的可及性降低,看病贵、看病难、医疗卫生服务不公平等现象十分严重。

二、医疗卫生服务改革:采用分层次、多元化、竞争式提供模式

医疗卫生问题是重大民生问题。确保医疗卫生服务的公共物品属性、确保每个公民都能平等的获得基本医疗卫生服务,是政府应尽的责任;超出基本需求范围以外、表现为私人物品属性的医疗卫生服务,通过发挥市场机制的作用来满足,这有利于实现提高效率与服务质量、降低成本的目标。实践证明,无论是由政府还是由市场,任何单一化提供医疗卫生服务的模式都有局限性,只有政府与市场有机结合,充分利用政府和私营部门各自的优势,实现各类提供主体、提供方式和服务内容的有效结合,才能为公众和社会提供满意的医疗卫生服务。这种结合“不一定需要正式的结构,相反,为了保证服务的灵活与及时,它应该是多种多样的”。[16](P238)政府只有充分调动各种社会主体的积极性,把各种力量整合起来,才能成为不同于以往的、具有积极作用的“进步”政府。

人们在质疑单一化的政府提供模式和纯粹的市场化模式有效性的基础上,提出了公共选择、公共治理等新概念。公共选择理论运用经济学的方法来分析集体行动,认为政府的主要特征之一是其产出的非市场性质,并站在政府的角度分析了允许一个机构对特定服务的提供进行垄断的通常理由是为了避免浪费性的重复生产,但结果却使这些机构免除了竞争压力而变得没有效率。于是,公共选择理论从政府与社会关系的角度,指出公共服务必须由政府官僚机构提供是没有任何理由的,最好的出路是打破政府的垄断地位,建立公私机构之间的竞争,从而使公众得到自由选择的机会。公共治理理论主张由多元化主体组成公共行动体系,这些主体不仅包括政府,而且还包括诸如营利组织、非营利组织等;主张通过弥补政府和市场在调控、协调、管理社会事务和提供公共服务方面的不足,通过各种社会主体合作、协商、建立伙伴关系、确定共同目标等途径,实现对公共事务的管理和公共服务的提供。[17](P71-72)

公共选择理论、公共治理理论为医疗卫生服务领域推行分层次、多元化、竞争式公共管理改革提供了有益的指引。根据医疗卫生服务的不同属性,将医疗卫生服务的内容与范围划分为公共性的、准公共性的和市场性的三个层次,不同层次的医疗卫生服务采取不同的供给方式。这样,有利于在明晰医疗卫生服务的内容层次与范围的基础上满足公众多层次、多样化的需求;有利于政府、非营利组织和营利组织等多元主体共同参与,发挥各自的优势,分领域地提供最适合的医疗卫生服务;有利于政府与市场有机结合地提高医疗卫生资源配置效率,并保证其公平性。

当代医疗卫生服务改革发展的趋势集中体现在服务内容多层次性、提供主体多元化、提供方式公平竞争三个方面。首先,根据医疗卫生服务的不同属性,将医疗卫生服务明晰为不同的内容层次,然后明确不同层次上的提供主体与提供方式。其次,实行提供主体的多元化,各主体之间是合作、协商、伙伴关系。一方面,政府起主导作用,在参与提供医疗卫生服务的同时,还必须建立健全医疗卫生服务方面的公共政策、服务规范、服务质量标准和对其他主体进行规制与监督;另一方面,其他主体既参与医疗卫生服务提供,同时也要接受政府的监督。第三,在提供方式方面,在统一的政策、法制和医疗卫生体制框架下实行公平竞争,竞争与合作共存。这三个方面有机协调,形成医疗卫生服务的内容层次及其实现机制。

第一个层次是基本医疗卫生服务。医疗卫生服务是公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应保障的统一体,它们之间相辅相成、协调发展。提供基本医疗卫生服务是政府社会管理与公共服务职能的重要内容,应以政府投入为主、由政府或其委托的机构负责提供。当前,落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,最重要的:一是明确基本医疗卫生服务的内容范围与服务取得的途径,建立健全公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系和药品供应保障体系;二是建立健全基本医疗卫生服务的各种政策法规、服务规范、服务质量标准和服务评估机制,推行服务项目绩效预算与项目绩效评估;三是整合监督渠道,建立统一的医疗卫生服务监督系统,行政监察监督、审计监督、政府主管部门监督、绩效评估监督和多种形式的社会监督有效整合。因此,基本医疗卫生服务的提供,有利于弥补市场的外部性和确保社会公平,有利于促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共服务。

第二个层次是市场性质的医疗卫生服务。这是在市场机制作用下政府提供与市场提供相结合的医疗卫生服务。在这个层次上,实现了政府按需求平等原则配置医疗卫生资源与市场竞争机制配置医疗卫生资源有机结合,实现了医疗卫生服务提供由单一化主体向公立医疗卫生机构、非营利性医疗卫生机构和营利性医疗卫生机构多元化提供主体转变,实现了各种主体整合与协调,提高了医疗卫生服务的效率与质量。在这个层次上,主要靠市场化的方式来提供服务,不需要政府统一组织。一方面,尊重了医疗卫生服务的私人物品属性,能有效发挥市场机制作用,有利于政府与其他主体在统一政策、法制框架和医疗卫生体制下的公私整合与公平竞争[18];另一方面,也尊重了公众多层次医疗卫生服务需求和选择的权利,公众掌握了选择的绝对权利,根据服务绩效评估的结果对不同主体提供的医疗卫生服务进行比较和选择;各类医疗卫生服务提供主体接受公众的选择,在市场竞争中谋求和争取自己能够获得的内容和份额。这就打破了医疗卫生服务供给的单一化格局,扩大了公众的选择空间,形成医疗卫生服务的买方市场,促使服务供给者节约成本、改善服务质量和提高效率。

第三个层次是准公共性质的医疗卫生服务。这是一种以政府为主导、政府提供与市场提供相结合的医疗卫生服务。其具体做法是,政府在重新界定与优化职能的基础上,通过面向社会购买、招标、特许经营、租赁、合同外包等方式,将基本医疗卫生服务范围内的某些项目或某些服务环节交由营利医疗卫生机构、非营利医疗卫生机构公平竞争来承担。在这个层次上,不同主体扮演不同的角色和承担不同的任务。要正确发挥市场机制的作用,鼓励营利组织、非营利组织扮演过去政府承担的部分角色,使营利组织、非营利组织共同分担营运的风险,协助政府提供医疗卫生服务,刺激政府提高医疗卫生服务的效率与质量。这既有利于发挥市场机制的作用,收缩政府的社会职能、经济职能和相应的机构,实现政府从社会中部分撤出,最大限度地吸纳社会力量来参与提供医疗卫生服务,也有利于强化政府对营利组织、非营利组织的监督与规范,保障社会公平。

总之,医疗卫生服务公共物品和私人物品的双重属性决定了多元化的提供机制比单一化的提供机制更为有效。虽然医疗卫生服务在我国目前还必须由政府主导,但并不等于政府包办一切,而是建立在充分发挥市场机制和竞争机制基础上的“政府提供”或“政府购买”,应该最大限度地吸纳社会力量来参与提供医疗卫生服务。政府建立的医疗卫生机构的服务范围应限于那些无法依靠收费而得到补偿、无法自负盈亏的基本医疗卫生服务和公共卫生服务领域。政府财政要从主要支持医疗卫生服务的供给方转向支持医疗卫生服务的需求方,政府职能要从直接提供医疗卫生服务转向规范、监管医疗卫生服务市场。另外,在多大的程度和范围上采用市场化模式、医疗卫生服务的哪些内容和环节可以交由市场来承担、政府与市场的关系如何定位等,还应该根据我国社会发展的情况来确定,不能盲目照搬。

三、分层次、多元化、竞争式提供医疗卫生服务的整合与协同

2009年3月,国务院出台的新医改方案把基本医疗卫生服务均等化作为公共产品向全民提供,这是我国医疗卫生改革发展从理念到体制的重大变革,包含服务内容分层次、提供主体多元化、提供方式公平竞争的要义。为了确保新医改方案实施过程中公平与效率的统一,在推行分层次、多元化、竞争式提供医疗卫生服务的公共管理改革的同时,还应加强医疗卫生服务内容、提供主体、医疗卫生资源、服务取得途径的整合与业务协同。

(一)重构医疗卫生管理系统

重构医疗卫生管理系统是一项系统工程,应以明晰政府与市场、政府与社会的关系,重新界定与优化政府职能为基础,以运用现代网络信息技术为支撑,以组织结构重组、业务流程优化为主要内容,实现服务内容、服务提供主体、服务渠道以及各类医疗卫生资源的整合与业务协同,实现政府各部门之间、政府与公众和各类医疗卫生机构之间、各类医疗卫生机构之间、各类医疗卫生机构与公众之间、各层次医疗卫生服务之间的无缝链接,实现医疗卫生服务水平的提高和基本医疗卫生服务均等化。因此,重构的医疗卫生管理系统应包括三个层次。

第一,政府管理层次。医疗卫生管理系统中政府管理层的重构是通过整合相互联系却分散在各部门的医疗卫生决策权和重组机构来实现医疗卫生服务的整体目标。具体做法是,按照决策权、执行权、监督权适度分离的大部门体制建设原则,实行政府主管部门与卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门的适度分离,使它们之间形成既相互制约又相互协调的关系。一方面,卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门对政府主管部门负责,政府主管部门的决策权和卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门的执行权都必须无条件地接受监督;另一方面,按照整体型政府的建设要求,建立健全各部门之间、各职权之间权力运行的协同机制。因为,在政府主管部门与卫生行政部门、社会保障部门、行政执法部门之间,决策权、执行权、监督权分离以后,不能使得政府内部缺乏制度化的合作协调机制,而是要形成对政府的整体战略和决策承担完全责任的机制。

医疗卫生管理系统中政府管理层应该按照大部门体制建设原则和整体型政府的要求构建,既不能靠相互隔离的政府部门,也不能靠设立新的“超级部门”,也不是将各职能相近的部门简单合并,而是围绕医疗卫生服务整体目标,在科学划分决策权、执行权、监督权的前提下形成决策部门、执行部门、监督部门的跨部门合作与协同,形成职能有机统一的整体。这有利于避免部门分割,打破城乡、所有制等界限,建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生管理体制。这也是提高政府整体效能、充分整合与利用各种资源、建设整体型政府所必需的,是从根本上改变医疗卫生管理与服务过程中分割现象所必需的。

第二,中间协调层次。在政府管理层之下设立医疗卫生管理中心、医药供应中心和信息管理中心。在性质上,它们不是政府机构,而是非营利组织。这些非营利组织将政府与医疗卫生机构连接起来,体现了政府从直接管理走向间接管理的发展取向。

医疗卫生管理中心是负责对医疗卫生机构、医护技术人员进行技术指导、技术性管理的机构。其职能主要包括:负责督促、指导医疗、卫生、预防、保健、康复、爱国卫生运动工作,对医疗机构进行业务与技术指导,合理配置卫生资源;负责医疗卫生单位专业技术人员的管理和培训工作;负责检查、评估社会公共卫生、劳动卫生、食品卫生、医疗器械,对重大疾病和医疗质量实施监测。

医药供应中心负责医疗卫生机构医药、器材的采购与配送。该中心利用快捷的信息管理系统、购配送系统和完善的货币结算系统,借助专业货仓平台,将医药、器材从传统简单的价格竞争提升到专业整体物流服务价值链的整合,为各医疗卫生机构提供物美价廉及一站购齐的服务;利用现代网络信息技术,使每批医疗设备、药品、器材都有清楚的购买来源与销售流向,提高医药供应安全管理的能力与效率,降低药品流通费用。

信息管理中心负责医疗卫生信息资源的管理、维护和开发,为政府部门进行医疗卫生决策、管理提供信息支持,为医疗卫生服务监督和为医疗卫生机构实施具体的服务行为提供支持与信息服务,为公众提供咨询服务。其职能包括:建立医疗卫生数据库和数据交换平台,实现政府各部门、各医疗卫生机构、公众与数据交换平台的有效对接和信息共享;将分散在社会保障部门、劳动人事部门、卫生行政部门、医疗卫生机构的公众医疗卫生信息进行整合;建立患者资料库,推行电子病历;提供医疗卫生信息查询服务,进行医疗卫生信息统计分析等。

第三,医疗卫生服务实施层次。实施层由各类医疗卫生服务机构组成。这些医疗卫生服务机构,按服务阶段的不同,可分为初级、二级和三级;按资金来源与性质的不同,可分为政府建立的公立医疗卫生机构、非营利医疗卫生机构、营利医疗卫生机构。这些机构是医疗卫生服务市场的重要主体,各类主体之间是协同关系。层次不同的医疗卫生服务机构提供着不同的服务内容;性质不同的医疗卫生机构在医疗卫生服务提供的过程中扮演着不同的角色,承担着不同的任务。

(二)整合医疗卫生资源

医疗卫生资源是医疗卫生人才、设备、资金、信息、业务、服务对象、服务提供主体等方面的有机统一体。整合医疗卫生资源就是要打破医疗卫生机构各自为政的格局,实现医疗卫生人才的合理流动,实现技术、设备、信息的共享,实现服务对象的合理分流。当前,我国要在以下几方面进行医疗卫生资源整合。

第一,科学构建医疗卫生服务机构体系。目前我国医疗卫生服务机构体系存在的问题:一是严重的结构性缺陷,初级、二级、三级医疗卫生服务机构之间缺乏科学的、制度化的分工;二是各级医疗卫生机构提供的服务重叠,三级医疗卫生机构与二级医疗卫生机构在初级医疗卫生服务上相互竞争;三是医疗卫生服务机构的分级不是按照医疗卫生服务阶段划分,即初级(基础)医疗、高级医疗、特殊医疗三级,而是根据医疗卫生机构掌握医疗卫生资源的多寡来划分。初级医疗卫生机构提供的服务,高级医疗卫生机构也在提供,从而造成不同医疗卫生机构功能上的重叠、资源的严重浪费和不同级别医疗卫生机构之间的恶性竞争。

因此,整合医疗卫生资源,首要的就是科学构建医疗卫生服务机构体系、建立科学的分级竞争制度。具体内容包括:首先,按医疗卫生服务阶段将医疗卫生机构划分为初级、二级、三级,并明晰各级医疗卫生机构的具体服务内容和服务项目;以服务内容区分服务对象,不允许各层次医疗卫生机构之间竞争和哄抢服务对象。其次,各层次医疗卫生机构之间实行合理分工和资源共享,构建从初级到三级医疗卫生机构的“三连通”网络,包括从初级到三级的双向业务联系子网络、医护人员和高级专家之间的快捷对话与会诊子网络、医疗设备器材和药品互连通子网络,科学构建各级医疗卫生机构相互间诊疗步骤与看病手续的“无缝衔接”流程。再次,推动同级的各医疗卫生机构之间竞争,通过建立科学的服务绩效评估制度和监督制度来促进形成竞争机制。最后,建立医疗卫生服务的“守门人”制度,使初级医疗卫生机构成为医疗卫生服务的第一站。公众必须在初级医疗卫生机构注册,患病后首先接受其诊断和治疗;如果初级医疗卫生机构无法作出诊断和治疗,才通过转诊手续转往高一层次的医疗卫生机构。同时,要合理布局医疗卫生机构,实行跨区域社保统筹和统一结算。

第二,运用政策、法律手段科学地引导与规范医疗卫生服务对象。公众作为医疗卫生服务的对象,确保其享有基本医疗卫生服务,这是公众的权利。但是,运用政策、法律手段引导和规范公众接受医疗卫生服务的行为,则是确保其权利所必需的,是确保初级医疗卫生机构能够正常运作所必需的。因此,整合医疗卫生资源,必须对服务对象及其服务取得的途径进行有效整合与规定。

首先,建立健全初级医疗卫生机构“首诊制”。为了确保“首诊制”的可持续实施,要将社区和农村初级医疗卫生服务机构纳入医疗保险和医疗救助的定点服务机构,将社区和农村医疗卫生服务网络建设纳入当地经济和社会发展计划、纳入区域卫生规划、纳入社区和新农村建设规划、纳入公共卫生体系建设、纳入财政预算、纳入政府绩效考核。

其次,政府主导建立“双向转诊”制度,确保初级医疗卫生机构有充足的服务对象。根据各级医疗卫生机构分工的不同,建立初级、二级、三级医疗卫生机构之间的“双向转诊”制度,以达到资源整合与充分利用。一是要科学构建资源合理利用的基本框架,构建初级、二级、三级医疗卫生资源系统网络及其实施操作细则,明确初级医疗卫生机构是公众的第一接触点,生病时首先到初级医疗卫生机构就诊。如果病情较重需要特殊治疗、非常专业化的特殊护理、专科治疗或住院治疗,就再向上一级医疗卫生机构转诊,康复期可回到初级医疗卫生机构治疗。二是要明确医疗卫生机构根据要求服务的公众的情况,有义务告知他正确获取医疗卫生服务的具体机构。对于不按照规定获取医疗卫生服务的公众,医疗保险不能予以报销。三是要构建满足不同层次医疗卫生服务需求的价格体系,实行不同层级、不同功能定位的医疗卫生机构有不同的收费标准,让医疗卫生服务价格成为分流公众(尤其是患者)的措施和手段。

第三,整合确保城市社区和农村医疗卫生服务可及性的人才与资金资源。“首诊制”、“双向转诊”等政策规范,对于确保初级医疗卫生机构有充足的服务对象来源,具有非常重要的意义。但是,要从根本上消除恶性循环,还必须提高初级医疗卫生机构的服务能力和水平,关键是要确保初级医疗卫生机构具有稳定的、较高素质的医疗卫生人才和财力支撑。

首先,政府对各级医疗卫生机构成立、定级和服务绩效进行评估,必须将各层次、各类型医疗卫生人才的数量和质量作为衡量的重要内容与评价指标,要引导医疗卫生机构重视医疗卫生人才的权利保障和教育培养。

其次,要加强各层级医疗卫生机构之间人力资源的合理配置与流动。政府一方面要推动各医疗卫生机构制定本机构从业人员的任职资格条件与标准;另一方面,要通过政策引导,明确二级、三级医疗卫生机构的从业人员必须有2～3年初级医疗卫生机构工作的经历,由此建立科学的人力资源配置机制与流动机制。

最后,医疗卫生管理体制改革必须与全国范围的事业单位改革有机结合。根据医疗卫生服务提供主体性质的不同,实行分类管理、分类投入。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的公立医疗卫生机构,政府应确保投入;对于提供非基本医疗服务的公立医疗卫生机构,其运转费用来源实行服务收费与政府投入相结合,加强审计监督,盈余应当统一纳入国家预算收入。公立机构的医务人员为公职人员,但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。只提供公共卫生和基本医疗服务的公立医疗卫生机构,可以参照政府行政机构的管理方式;对于承担非基本医疗服务责任的公立医疗卫生机构,可以在确保政府政策和意志得到贯彻的前提下,给机构以更大的独立性;营利性的医疗卫生机构应完全遵循市场规律,由市场机制调节。

[1]杨伟民:《论医疗卫生服务的公共属性和社会属性》,载《社会》,2006(2)。

[2]雅诺什·科尔奈、翁笙和:《转轨中的福利、选择和一致性:东欧国家卫生部门改革》,北京,中信出版社,2003。

[3]Stiglitz,Joseph.Econom ic.2nd,New Yo rk:W.W.No rton&Company,1997.

[4]理查德·布隆克:《质疑自由市场经济》,南京,江苏人民出版社,2001。

[5]张成福:《公共行政的管理主义:反思与批判》,载《中国人民大学学报》,2001(1)。

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[7]王延中、冯立果:《中国医疗卫生改革何处去——“甩包袱“式市场化改革的资源集聚效应与改进》,载《中国工业经济》,2007(8)。

[8]黄克瀛:《经济转轨与中国医疗卫生体制改革》,载《当代经济研究》,2006(7)。

[9]张奇林、杨红燕:《中国医疗保障制度改革研究——以美国为借鉴》,武汉,武汉大学出版社,2007。

[10]WHO.The W orld Hea lth Report 2000—Hea lth System:Im proving Perform ance.2000.

[11][14]王绍光:《政策导向、汲取能力与卫生公平》,载《中国社会科学》,2005(6)。

[12][13]卫生部统计信息中心编,《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》,北京,中国协和医科大学出版社,2004。

[15]Ludw ick Jr.,Richard E.and David Dranove.“Competition and Pricing by Nonp rofit Hospitals:A Reassessment of Lynk's Analysis”.Journa l of Hea lth Econom ics,1999,18(1).

[16]David Richards&Martin J.Smith.Governance and Public Policy in the U K.Oxford:Oxford University Press,2002.

[17]王乐夫、蔡立辉:《公共管理学》,北京,中国人民大学出版社,2008。

[18]顾昕:《全球性医疗体制改革的大趋势》,载《中国社会科学》,2005(6)。