99m Tc-MIBI潘生丁负荷心肌灌注断层显像评价冠状动脉支架术后血管再狭窄的价值

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)危害严重,近年来患病率及发病年龄有增加和年轻化趋势,已成为威胁国人生命的主要杀手之一。冠状动脉内支架,特别是药物洗脱支架术植入术已被广泛用于治疗冠心病(CAD),但20%～50%的受者在置入支架后3～6个月内发生再狭窄[1]。因此,用无创技术进行术前病例筛选、术后疗效评价和远期效果随访很有必要。本研究利用99mTc-M IBI潘生丁负荷心肌断层显像(PMPTI)、静息心肌断层显像(R-MPTI),对CAD患者支架置入术前、术后早期和随访期进行研究,以探讨其在评价支架置入术后血管再狭窄方面的应用价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料 95例临床确诊的冠心病患者,均为男性,年龄43～79岁。在支架置入术前2～4周、术后3～6个月,先后行两日法P-MPTI、R-MPTI。根据术后临床表现对怀疑有血管再狭窄者,行冠脉造影(CAG)加以证实;显像无再狭窄者经过长期临床与心肌灌注显像随访证实诊断。

1.2 仪器与检查方法 使用GE公司infinia双探头SPECT仪,配低能高分辨力准直器,双探头采集。探头位置从右前斜45°始至左后斜旋转90°,6°/帧,64× 64矩阵,共36帧。利用计算机采用滤波反投影法进行图像重建。潘生丁负荷心肌断层显像(P-MPTI):在病情允许情况下,停服血管活性药物1～2d,检查时病人取仰卧位,静脉注射潘生丁0.56m g/kg体重, 4m in内注射完毕[1],约 3min后注射99mTc-M IBI 740～925MBq;全过程监测患者一般情况、血压、脉搏及心电图;潘生丁试验结束后30m in进食脂肪餐,促进肝胆放射性排出,避免影响心脏下后壁,1h后进行心肌断层显像。静息心肌断层显像(R-MPTI):在负荷显像第2天进行。采集条件,方法及重建条件均与负荷显像相同。

1.3 结果判断 将左心室按短轴面、水平长轴面、垂直长轴面分为9个节段:前壁、前壁基底段、前间壁、后间壁、心尖部、前侧壁、后侧壁、下壁、后壁;按放射性分布分为正常、稀疏、缺损3级,在同一部位连续2个或以上层面出现放射性稀疏或缺损为阳性。与术后早期R-MPTI、P-MPTI结果相比,如随访期RMPTI、P-MPTI示支架置入冠脉支配的心肌区域出现心肌缺血或心肌缺血较术后早期加重则提示有血管再狭窄。

1.4 冠脉造影 采用经皮股动脉或桡动脉插管造影。以冠脉管腔狭窄＞50%为阳性。支架术后残余狭窄＜30%,无住院期死亡、无急性QM I或亚急性支架内血栓形成代表手术成功。支架置入后CAG示原支架处出现管腔直径狭窄≥50%作为术后再狭窄的判断标准。

1.5 统计学处理 进行敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值的计算。数据表达为百分数,样本比较为χ2检验。

2 结果

2.1 术前心肌断层显像结果 95例冠心病患者RMPTI术前检查72例阳性(75.8%),负荷心肌断层显像(P-MPTI)检查90例阳性(94.7%)。95例患者共有855个心肌节段,其中R-MPTI检查发现196个心肌节段血流灌注异常,P-MPTI检查发现351个心肌病变,两者差异节段提示活动性缺血病灶。

2.2 术后随访(3～6个月)心肌断层显像结果 95例冠心病患者术后R-MPTI 14例阳性(14.7%),负荷心肌断层显像(P-M PT I)37例阳性(38.9%);855个心肌节段,R-MPTI发现62个节段心肌缺血,PMPTI发现145个病变节段,两者比较差异有高度显著性(P＜0.01)。

2.3 随访CAG判断血管再狭窄 术后复查CAG 142支。其中6支冠脉支配区域为梗死心肌,支架术前、后的CAG、心肌灌注显像缺血程度及范围均无明显变化;其余136支中,29支(21.3%)证实发生再狭窄(LAD 20支,RCA 9支),无再狭窄107支。与RMPTI、P-MPTI结果对照,在CAG证实的29支再狭窄冠脉中,R-MPTI、P-MPTI提示为再狭窄的有25支、28支,灵敏度分别为86.2%、96.6%;在CAG示无再狭窄的107支冠脉中,R-MPTI、P-MPTI阴性者90支、98支,特异性分别为84.1%、91.6%;诊断准确性分别为84.5%、92.6%;阳性预测值分别为59. 5%、75.7%,阴性预测值分别为95.7%、98.9%,所有指标均差异显著(P＜0.01)。

3 讨论

冠脉支架置入具有血管再通率高、创伤小等优点,是目前治疗冠心病的重要手段之一,但血管再狭窄却严重限制了其临床应用。对血管再狭窄进行早期、安全及准确的评价有助于更好地对患者进行危险度分级,对指导治疗策略的制订及预后判断等,具有极为重要的临床意义[2]。目前,CAG仍然是诊断冠脉再狭窄的金标准。核素心肌显像是诊断心肌缺血的最常用方法,在冠心病的诊断、危险度分级、疗效评价和预后判断等方面的价值已经得到充分的证实[3],其诊断灵敏性和特异性均明显高于ECG[4]。为了提高其诊断效果,近几年来多采用潘生丁负荷试验来进一步强化心肌灌注显像。潘生丁是一种强有力的血管扩张剂,当冠状动脉存在硬化狭窄时,由于病变血管弹性差,血管扩张性较小或不扩张,血流增加很少或不增加,而其他血管正常扩大,从而导致正常心肌壁与病变心肌壁血流灌注的差异增大。

3.1 P-MPTI与R-M PTI比较 支架置入术后,冠状动脉可能遗留轻度狭窄,但静息状态下心肌血流仍能通过侧支血管得到灌注,因此,单纯R-MPTI常不显示异常;而在潘生丁负荷条件下,正常心肌血流灌注增加,但支架再狭窄区域血流灌注不能相应增加,局部心肌呈放射性稀疏或缺损,因而提高了诊断阳性率。本组资料显示,P-MPTI阳性率及检出的病变节段数均比R-MPTI高,术前静息与潘生丁负荷显像可协助诊断心肌灌注缺损的部位、范围和程度。而支架放置术后半年,经冠脉造影证实13例共29支血管再狭窄,再狭窄率为21.3%(29/136)。这一结果较李文华等[5]报道的18.75%再狭窄率高。术后单纯静息显像的诊断效率,特别是诊断准确性和阳性预测率均明显低于负荷显像。这提示,对于临床上高度怀疑冠状动脉内支架术后再狭窄、而R-MPTI阴性的患者,应该进行P-MPTI,以免漏诊。

3.2 P-MPTI的临床应用价值 P-MPTI不需增加心肌耗氧量,又有拮抗药物能很快阻断其药理作用,避免意外发生,因而比运动试验更安全。同时其损伤性小,对中、老年患者来讲,比冠状动脉造影更易于接受。总之,P-MPTI对冠状动脉支架术后的疗效评价、判断再狭窄和预后评估均具有重要的临床应用价值,尤其有利于长期随访复查。

本研究的不足之处在于患者例数不够多,随访时间不够长,对此还需要进一步积累病例。

[1] Sharma SK,Durruris J,Dangas G,et a l.Rotational atherec tomy for in-stent restenosis:acute and long-term results of first100 cases(Abstract).Eur H eart J,1997, 18(Supp l):497.

[2] Dori G,Denekamp Y,Fishman S,et a l.Exercise stress testing,myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for detecting restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angiop lasty:a review of performance.J Intern Med,2003,253:253.

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[4] 周玉杰,汪丽惠.血管支架的临床应用.中国介入心脏病学杂志,1996,4(4):189.

[5] 李文华,陈曼,陈明哲,等.多巴酚丁胺负荷及运动试验(99m)Tc-M IBI心肌断层显像与冠状动脉造影的对比研究.中华核医学杂志,1997,17(1):88.