桡骨下段骨折的中医药治疗

王石磊 孙 燕

山东莱芜市人民医院骨科医院骨三科,山东莱芜 271100

桡骨下段骨折是指桡骨远侧端 3cm内的骨折,明 《普济方》首先记载了伸直型桡骨下段骨折移位特点,和采用超腕关节夹板固定方法。清胡廷光编 《伤科汇纂》则将此骨折分为向背侧移位和向掌侧移位两种类型。元代危亦林所著 《世医得效方》及元代李仲南所著 《永类钤方》中亦分别对此骨折予以记载并分型,并提出了用 “拽、搦”法整复骨折,超腕关节夹板固定的治疗方法。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨下段骨折,但多为间接暴力所致。骨折是否有移位,与暴力大小、患者年龄体质有关。一般根据骨折移位的不同,可分为伸直型、屈曲型、背侧缘和掌侧缘骨折四种类型。我科 1998～2003年间共收治桡骨下端骨折 289例,其中儿童为 113例,采用手法复位加中药治疗均取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例男 197例,女 92例,年龄 5～77岁,平均年龄 39.8岁;右侧 191例,左侧 88例。(本组病例根据病人意愿随机分为两组：对照组 88例为不愿服中药者,实验组201例为服中药者。致病原因：奔跑跌伤 241例,骑自行车伤 37例,高处伤10例,colle's骨折 169例,横断无移位骨折 30例,青枝骨折 18例,Smith's骨折 64例,barton's骨折 5例,掌侧缘劈裂骨折 3倒。Colle's骨折与 Smith's骨折共 233例。其中 159例合并尺骨茎突骨折[1],余 74例无合并骨折但下尺桡关节错位。本组病例均为闭合伤,有 31例伴有皮肤擦伤。伤后就诊时间最短 1h,最长 2周。

1.2 治疗方法

1.2.1 复位手法：本手法采用折顶反折法,患者取坐位,以 colle's骨折为例,患肢外展,肘关节屈曲 90°,一助手握住患肢前臂上段,术者两手紧握患者手掌,两拇指并列置于骨折远端,其余四指置于其腕掌部,紧扣大小鱼际肌,先顺势牵引拔伸 2～3min,待重叠移位完全矫正后,利用牵引力顺纵轴方向骤然将远折端向背侧折顶。拇指感应到两骨折端相顶后,迅速反折并予以尺偏掌屈,使之复位。Smith's骨折采用反方向折顶反折复位。

1.2.2 固定方法：无移位骨折或青枝骨折,不需要整复[2],仅用掌背两侧夹板固定。骨折复位后,用四块夹板超腕关节固定。colle's骨折在骨折远端背侧和近端掌侧,分别放一平垫,夹板上端达前臂中上 1/3,背侧夹板及桡侧夹板的下端应超过腕关节,限制桡偏背伸。掌侧夹板和尺侧夹板不应超过腕关节。Smith's骨折则在远端掌侧及近端背侧各放一平垫,桡侧和掌侧夹板应超过腕关节,限制桡偏掌屈。尺侧、背侧不应超过腕关节。Barton's骨折在骨折远端的掌、背侧各放一平垫,掌侧缘骨折在骨折远端掌侧、背侧放一平垫。夹板固定垫放好后,四条绷带固定夹板,前臂中立位,屈肘 90°悬挂胸前。

1.2.3 中药治疗：中药的治疗应辨证施治,因人而异,一般分为以下三期。

1.2.3.1 早期：主要表现局部肿胀,疼痛,功能障碍。治则治法：活血祛瘀,消肿止痛。方药：应用黄芪散治腕折方 (《备急千金耍方》),黄苠 90g、当归 90g、赤芍 90g、附子 60g、川断 60g、桂心 60g、通草 60g、干姜 60g、生地60g.大黄 30g、蜀椒 15g、乌头 15g,用法：将上药物共研为细末,12g/次,2次/d。

1.2.3.2 中期：主要表现肿痛渐轻,新骨始生,瘀未尽去。治则治法：接骨续筋。方药：常用整骨药 (《仙授理伤续断秘方》),乳香 30g、没药 30g、血竭 30g、自然铜 30g、无名异 30g、黄木鳖 (醋煮)30g、地龙 60g,用法：将上药物共研为细末,蜜丸如龙眼大,1丸/次,嚼烂,热黄酒送服.2次/d。

1.2.3.3 后期：主要表现四肢无力,关节僵硬,骨质疏松。治则治法：补益气血,舒筋活络。方药 l：十全大补丸(《太平惠民和剂局方》),人参、肉桂、川芎、熟地、云苓、白术、黄芪、当归、白芍、炙甘草各等份。用法：上药共为细末,和蜜为丸,每丸重 6g。1丸/次,2次/d。方药 2：仙正散 (《仙授理伤续断秘方》),肉桂 3g、当归 9g、元胡 15g、白芷 15g、苍术 30g、赤芍 15g,防风 30g,荆芥120g、干荷叶 30g,用法：水煎趁热熏洗患肢,1次/d,1h/次。边洗边活动腕、手诸关节。每剂可使用 2～3次,再用时加热即可。

1.2.4 功能锻炼：《世医得效方》(危亦林,元代)在论述腕部骨折时曾指出：“此处筋多,吃药后若不屈直则恐成疾,日后曲直不得。”所以在固定期间应鼓励患者积极地进行掌指关节、指间关节屈伸活动,以促进水肿的吸收,预防急性骨萎缩的发生,避免手指关节的僵硬。本组所有患者复位后均进行功能活动,无 1例患者出现上述并发症。除有 13例因伤后 10余天来我科就诊,无法复位行手术治疗,及 9例手法复位失败者。其余患者均获得满意效果。

2 结果

本组 289例,有 13例因伤后 10余天来我科就诊,无法复位行手术治疗,有 30例无需复位,其余 256例均采用折顶反折法,有 31例二次复位,按Lidstroms的标准：复位满意 246例占 85.12%,轻度再移位 34例占 11.76%,失败 9例。腕都外观正常263例占91.00%,尺骨茎突轻度隆起17例占 5.88%,9例手术。复位后夹板外固定 3～4周,嘱患者行指间、指掌关节屈伸锻炼。解除固定后,行腕都屈伸旋转及前臂功能锻炼及中药熏洗。本组病例根据病人意愿随机分为两组：对照组为不愿服中药者,实验组为服中药者。两组病例愈合时间经统计学统计 (P＜0.05)中药组愈合时间明显少于对照组。亦说明中药的辅助治疗对骨析的愈合及功能恢复有重要的作用。复位后随诊 5个月～5a,患者功能恢复好,腕部外观正常,有 3例握力下降,也许与随访时间短有关。按 Lidstroms的标准：治疗效果佳者98.8%,良者 1.2%,尚可者 0%,差者 0%。

3 讨论

桡骨下段骨折,若复位不当可造成腕与手指的功能障碍,在传统手法复位中有时难以取得满意效果,其原因可能为牵引力不够,无法纠正重叠移位。再者由于各伸指肌腱的影响,采用折顶时,可充分拉开断端,且前臂伸肌群处于松弛状态,故能达到较好的复位效果。另外,复位时绷带的松紧度以能上下移动 1cm为宜,以防患肢出现麻木疼痛,嘱患者次日复诊,随时调整绷带的松紧度,同时嘱患者加强功能锻炼,合理应用中药。本组病例说明合理应用中药能加快病人的愈合时间及功能恢复,现代药理研究也证实了这一点,同时现代药理研究也告诉我们：有一些中药的应用须谨慎,像一些虫类药,现代药理研究发现有发生过敏性反应的可能,故此类药的应用须谨慎。在嘱患者加强功能锻炼的同时应积极预防下列并发症的发生：(1)拇长伸肌腱自发断裂：拇长伸肌腱断裂通常发生在伤后 4周,有时发生更晚,造成拇长伸肌腱自发断裂的原因可能有两种：一是原始损伤,伤及肌腱血运,造成肌腱缺血坏死而断裂;另一种原因多为骨折波及 Lester结节,肌腱在不平滑的骨沟上经常摩擦受损断裂;主要表现为伸拇指时突感腕部剧痛,随之伸拇指无力。此时一般行手术治疗,行肌腱直接缝合或移植食指固有伸肌腱代替拇长肌腱;(2)预防 Sudeck's骨萎缩的发生,或称反射性交感性骨萎缩、创伤后骨萎缩。Sudeck's骨萎缩的发生常为伤后未能及时积极地进行手部主动活动所致。主要临床表现为：手部疼痛、肿胀、皮肤红而光亮,关节僵硬 X光片显示腕及手部骨骼广泛脱钙疏松。此时的治疗,一般鼓励患者积极做伸手、握拳动作,加强功能锻炼。同时可配合使用活血祛瘀,消肿止痛类中药煎剂内服。方药可参考 《备急千金要方》中的黄芪散治腕折方;(3)预防废用性手 -肩综合征[3]。其临床表现与上述 (2)相似,但涉及范围更广,以致肩关节亦僵硬。一旦发生,治疗极为困难;(4)预防桡骨下段骨折复位后并发腕管综合征及正中神经[4]和尺神经的损伤的可能。Abbott和Caunde's[5]指出正中神经损伤可发生在用力掌屈、尺偏手法操作中或固定后。故复位时忌暴力,此种损伤多为感觉障碍,当畸形矫正后往往能逐渐恢复;(5)预防骨折畸形愈合。各种原因造成的整复固定失败,均可导致骨折畸形愈合。一般而言,畸形较轻,腕部功能障碍不甚明显,病人多能安于此种状态而不求进一步治疗。如畸形较重,会前臂旋转障碍和腕部活动障碍、疼痛。此种情况可通过手术,行尺骨小头切除术而获得改善;(6)预防下尺桡关节半脱位的漏诊。此脱位往往在就诊时被漏诊,以致延误治疗。主要临床表现为腕部无力、活动受限、疼痛,故应早期及时复位、固定。

[1]王亦璁,盂继懋,郭子恒.骨与关节损伤 [M].第 1版.北京：人民卫生出版社,1980.455.

[2]尚天裕,顾云伍,黄庆森,等.中国接骨学 [M].第 1版.天津：科学技术出版社,1995：175～176.

[3]椿楠,刘献祥,许书亮,等.colle's骨折并发症临床探讨 [J].骨与关节损伤杂志,1999,14(2)：20.

[4]Kozin H WooelMB EarJy soft-tissue complications after fracture of the distal partof the radias[J].Bone Joint Surg(Am),1993,75(1)：44.