急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择与手术技巧

刘茹 徐林 张权昌 孙锡强

(1.云南省昆明市第二人民医院 云南昆明 650204; 2.云南省红河州第四人民医院 云南开远 661600)

腹腔镜胆囊切除术对机体创伤小,术后恢复快,住院时间短,应用于临床并取得了良好的疗效。但对于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊颈部结石嵌顿引起的胆囊三角区炎性水肿、粘连严重者,难度大,并发症多。本文回顾分析2006年5月至2010年4月LC处理的急性胆囊炎87例,以探讨LC手术时机的选择及不同手术技巧的应用体会。

1 临床资料

本组87例,男29例,女58例。年龄35～73岁,发作时间2～14d,均为慢性结石性胆囊炎急性发作。完成LC86例,1例因可疑胆管损伤即刻中转开腹,无胆管损伤,仅放置腹腔引流管。术中置腹腔引流管63例,全组治愈。

2 讨论

2.1 手术时机的选择

就急性胆囊炎的治疗原则与疗效最佳而论,应尽早行胆囊切除术[1]。通常以急性发作3d以内为手术选择的最佳期限,如发作期超过72h则因胆囊充血水肿严重及胆周严重粘连使手术难度及风险增大。随着LC的广泛应用,技术熟练程度不断提高,急性胆囊炎也逐渐被例为LC的适应证,加之腹腔镜为我们提供了更加开阔的手术野和空间,使手术操作更加方便,为我们更加安全地进行比较复杂的胆囊切除术提供了有利条件。故在治疗急性胆囊炎的过程中,打破了发病时间的限制,据病人的症状、体征、血细胞分析、肝脏酶学检查、超声检查、发病次数、腹部有否手术史及操作者技术熟练程度等,决定LC或开放胆囊切除(OC)。

2.2 手术技巧

2.2.1 胆囊管显露与嵌顿结石的处理 急性胆囊炎术中探查时胆囊体积大,张力增高,抓持有一定困难,更因其充血水肿组织脆性增高,渗出多而增加手术的难度,可于胆囊体部穿刺减压,减压切口应选在胆囊体前内侧处,以便于吸引,保持手术野清析[2],避免结石漏入腹腔。胆囊三角区应紧贴胆囊壶腹处开始分离,尽量用分离钳或分离棒钝性分离,明确三管与壶腹部之间的关系,处理好胆囊管。如有结石嵌顿,胆囊管短,可于近端施夹后,于结石与夹之间剪断。如粘连严重,可采取顺逆分离法解除粘连。应当强调的是,无论在任何情况下行LC,手术需从胆囊腹壶与胆囊管交界部分离是重要的手术原则。

2.2.2 胆囊动脉及出血的处理 胆囊动脉以主干型多见,小部分为分支型,其走行变异较多。在处理胆囊管后可清楚显露胆囊动脉,然后夹闭切断。但对于胆囊三角区严重粘连的急性胆囊炎病例,显露胆囊胆囊三角过程中出现渗血时,用吸引器将其吸净,用分离钳提起出血点,仔细辩认周边组织,稍做分离,看清走行,注意不使胆囊动脉“骨骼化”,能上夹即可,切忌在血泊中盲目上夹及电灼,以防胆管损伤[3]。在分离胆囊管时,因结石的嵌顿、粘连,胆囊管的长度可能会变短,靠壶腹分离够上生物夹的间隙即可,追求分离长度显露胆总管关系可能伤及变异的胆囊动脉致大出血,术中尤其不能忽视的是胆囊动脉的变异。电凝止血要求术者具有娴熟使用电刀的能力。

2.2.3 对于胆囊深深嵌入肝脏的病例 不强求全部剥离胆囊,可保留部分胆囊壁于胆囊床,电灼破坏粘膜分泌功能,既可防止出血,又可达到切除胆囊的满意效果,但在结束手术时应置腹腔引流管以策安全。

2.2.4 腹腔引流问题 在急性胆囊炎LC处理过程中,因胆囊张力高,胆囊壁水肿、减压后,不可避免胆汁或脓液流入腹腔,末吸尽的渗出物可影响肺通气和换气,使机体内环境进一步紊乱和酸碱平衡失调。急性炎症期创面渗出液多,以及胆囊床、胆囊管的胆汁漏、出血,均需要术后的继续观察。放置引流管于肝下间隙,可将渗出物及胆汁引流出体外,便于观察腹腔的情况,当胆瘘、出血及空腔脏器损伤时可得到及时处理。

2.2.5 应高度重视副损伤 LC手术时可发生胆管、肝脏、胃、肠道、门静脉等损伤,在这里重点强调的是胆管损伤。常见的损伤类型有胆管横断伤、撕裂伤、电灼伤,主要原因为胆囊三角解剖不清、过分牵拉胆囊、错误使用电刀而误伤,特别是对常见的胆囊管或胆总管的变异缺乏警惕时容易发生,尤其是在分离三角区时不慎将胆管热损伤。另外,胆囊床内有较大的迷走胆管,术中电凝不能完全凝固,亦可形成胆漏。还应提及十二指肠损伤在LC术中也时有发生。总之,急性胆囊炎行LC手术可行,但需要在熟练操作技巧的前提下进行。

[1]周宁新.急性胆囊炎的类型与治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(6)：322～323.

[2]李华国.腹腔镜胆囊切除术的手术技巧与并发症的预防[J].基层医学论谈,2009,13(1):44.

[3]李云松.腹腔镜胆囊切除术中出血的原因与处理[J].云南医药,2009,30(4):480～481.